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【摘要】 目的 观察胆红素吸附联合连续性血液滤过治疗妊娠性脂肪肝的护理措施和效果。方法 11例妊娠性脂肪肝患者，治疗前查肝肾功能均较差，通过应用胆红素吸附联合连续性血液滤过的治疗方法，以改善患者肝肾功能。 结果 10例患者肝肾功能各项指标均有下降，尿检恢复正常，孕妇经剖宫产，母婴平安，另1例死亡。 结论 治疗后，患者肝肾功能均有不同程度改善，提高了妊娠性脂肪肝患者的母婴生存率。
【关键词】 胆红素;吸附;连续性血液滤过;妊娠性脂肪肝;护理
妊娠性脂肪肝是发生于妊娠晚期的一种严重并发症，临床上以黄疸、凝血功能障碍和肝功能衰竭为主要特征，同时伴有脑、肾脏、消化道衰竭。本病起病急，病情重，母婴死亡率很高。目前对妊娠性脂肪肝尚无特效治疗法，文献报道血浆置换疗法有较好疗效，但是需要血浆量大且费用高。胆红素吸附在血液净化治疗中日渐成熟，在治疗肝功能合并肾功能衰竭方面有很大的作用。现将胆红素吸附联合连续性血液滤过(continuous veno-venous hemofiltration ，CVVH)治疗11例妊娠性脂肪肝的护理报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2009年10月-2011年6月本院共收治11例妊娠性脂肪肝患者。入院前均出现不明原因的尿少，皮肤巩膜黄染等症状，消化内科以“重症肝炎”收入院。入院查肝功能各项指标均偏高，血脂高，临床诊断“急性妊娠性脂肪肝、急性肾功能衰竭”。
1.2 方法
根据患者病情，血浆分离胆红素吸附2～2.5h结束后，开始CVVH 5～8h。给予无肝素透析;或给予抗凝剂首量普通肝素0.5～1.0mg/kg，追加量5～12mg/h;或低分子肝素2500～5000IU。胆红素吸附时，血泵速度150～180ml/min，血浆分流速度35～45ml/min，血浆分离/血液流速=1/4～1/3，每次分离血浆4500～7000ml，胆红素吸附治疗时不给予超滤。CVVH开始后，血泵速度200～220ml/min，置换液速度5000～6000ml/h，根据病情给予超滤者，超滤率300～400ml/h。
2 结果
10例患者肝肾功能各项指标均有下降，尿检恢复正常，孕妇经剖宫产，母婴平安，另1例死亡。
3 护理
3.1 操作前的护理
3.1.1 病室及环境准备
患者于重症监护室内，每日以含氯消毒液擦拭血液净化机表面及治疗车，利用空气净化器及中央空调保持监护室内环境空气新鲜和适宜的温、湿度，温度26℃～28℃，湿度50%～60%。
3.1.2 患者准备及宣教
治疗前常规检查血常规、凝血酶原时间、肝肾功、血气分析、尿常规及B超、心电图、胸片，监测生命体征。
由于治疗过程中可能出现：出血、血栓;滤器凝血;低温、低血压;生物相容性和过敏反应;营养物质丢失;或因一切不可抗拒的因素造成的治疗终止;深静脉穿刺置管处出血、感染等。因此，操作前，与患者及家属积极沟通，解释深静脉置管和血液净化的意义及过程，签署知情同意书。由于患者是孕妇，担心胎儿安危易致情绪波动较大，应积极安抚患者，做好心理护理，消除恐惧心理。
3.1.3 深静脉置管准备
血液在体外循环是否通畅是治疗顺利的关键。进行连续性血液净化治疗的患者通常给予颈内静脉置管或股静脉置管，该两处静脉可以提供足够血容量，且置管易固定。由于患者有身孕，因此不采用股静脉置管，该11例病例中，右侧颈内静脉置管8例，左侧颈内静脉置管3例。护士配合医生实施深静脉置管，置管成功后，妥善固定且帮助患者取合适体位，以防导管脱落、扭曲和堵塞。
3.1.4 置换液的配置
根据患者治疗前及治疗中检查的血糖、电解质及酸碱平衡情况，制订个体化置换液配方，遵医嘱现配现用。
3.1.5 常规仪器及药品准备
准备好心电监护仪、吸痰器、氧气等抢救器材，急救药品、肝素及一次性耗材。
3.1.6 护理人员的准备
医护人员进入重症监护室前必须严格执行消毒隔离制度，戴口罩、帽子，更换衣、裤、鞋。
3.2 操作中
3.2.1 机器、耗材
使用德国贝朗Diapact CRRT机及配套管路，血浆吸附耗材为HA330-Ⅱ，血浆分离器为HAEMOSELECT L=0.5。
3.2.2 用贝朗机实现胆红素吸附
血浆分离器动脉端朝下放置，以血液管路连接血浆分离器动静脉端，置换液管一端连接血浆分离器分离端口，另一分离端口以活塞堵塞，另一端与血液灌流器下端相接，灌流器上端与静脉壶相连。
3.2.3 抗凝剂的使用
适当抗凝在连续性血液净化治疗中有重要作用。抗凝不足，体外循环凝血，血液丢失，治疗效率降低;抗凝过甚，引起出血，加重病情。因此，抗凝剂的使用必须在凝血指标监测下实现个体化。
3.2.3.1 普通肝素全身肝素化
对于5例无明显出血倾向的患者，首次给予肝素0.5～1.0mg/kg，于治疗开始前10min由深静脉置管入端注入体内。由于连续性血液净化时间长，体外循环量较大，因此，给予追加肝素2～6mg/h，治疗结束前1～2h停止追加肝素。
3.2.3.2 低分子肝素
由于低分子肝素抗栓作用强，对凝血酶的作用较弱，出血风险较低，因此对于2例有出血史但治疗时已无明显出血的患者给予低分子肝素。首次剂量120～150U/kg，于治疗前15～20min由深静脉置管入端注入体内，追加剂量75～100U/kg。
3.2.3.3 无肝素
对于1例消化道出血，1例血尿及2例剖宫产术后患者给予无肝素治疗。予普通肝素100～200mg加入1000ml生理盐水作为预冲液，机器自检通过后浸泡管路15～30min后，予2000ml生理盐水冲洗管路。治疗中，每隔1～2h予生理盐水100ml冲洗管路和滤器，以观察滤器凝血情况。
3.2.4 不良反应的观察与护理
3.2.4.1 低血压
是CRRT治疗过程中最常见的不良反应。主要是由于增加血浆分离器和吸附器，导致体外循环血量增加，在治疗开始引血短时间内血容量减少致血压降低。因此，治疗开始时缓慢引血或者预冲完成后直接连接动静脉端，可保持血容量平衡，必要时补充血浆，人血白蛋白等以扩充血容量，以保持平衡。
3.2.4.2 溶血
溶血主要发生在血浆分离器内，由于血管通路不理想，血流量不足，血泵及血浆分离泵仍以原设定值运行;血泵与血浆分离泵流量比例不合适，血浆分离速度为血流量的30%，>35%以上;跨膜压过高或血流量过快等都易导致溶血。因此，需要合理选择血管通路，保持充足的血流量;严密监测仪器运行状况，发现血流量不足应立即停止分离泵;给予适当量的抗凝剂，避免分离器凝血;严密观测各项压力指标，发生溶血或凝血时及时准确处理;发生溶血，应立即停止分离泵，以生理盐水冲洗管路及分离器，已溶血的血浆应丢弃不能进入吸附器。
3.2.4.3 其他
微粒栓塞，空气栓塞，凝血。须对吸附器充分预冲，排气， 严格操作规范。
3.3 操作后
3.3.1 一般处理
密切观察患者生命体征，复查电解质、肝肾功、血常规等生化指标，与治疗前对比，以观察肝肾功能改变情况。
3.3.2 深静脉置管处理
由于患者免疫功能低下，留置静脉导管易感染，需每班进行床头交接检查，观察穿刺处有无渗血及不良反应等，注意观察患者体温是否升高，插管处是否疼痛，局部皮肤有无发红等。插管及CRRT治疗结束后进行敷料更换，深静脉导管而未做治疗时，每周更换2次。保持局部皮肤清洁干燥，床单平整干净。每天在完整敷料表面触诊穿刺部位，检查有否触痛如有特殊情况随时更换。
3.3.3 医用废物处理
治疗结束后，一次性使用管路、滤器、分离器、吸附器均按医院医疗废物处理办法合理处理，其他用物清洗干净以后打包送供应室消毒。
4 讨论
通过对11例妊娠性脂肪肝患者进行胆红素吸附联合连续性血液滤过治疗，笔者在此过程中感触颇多。
首先，该治疗过程利用德国贝朗Diapact CRRT机，未选择“血液灌流”治疗模式，而是在选择CVVH模式下实现血浆分离胆红素吸附联合CVVH的治疗，节约了耗材的损失，减轻患者经济负担。再者，笔者尝试使用大剂量肝素生理盐水浸泡管路的方法，在一定程度上延长了无肝素治疗患者的滤器凝血时间，使整个治疗时间延长，且节约患者的费用，达到了预期的目的。
胆红素吸附能及时清除患者体内由于肝功能异常产生的有害物质，降低患者血中的胆红素、转氨酶等，减轻对肝脏及其他器官的毒性作用;连续性血液滤过能清除患者体内肌酐、尿素氮、血氨以及大量炎性介质，调整体内电解质，超滤水分，为机体创造平稳的内环境。在整个治疗过程中，对血液净化专科护士的专业技能操守和自身素质提出很高的要求，特别是对待孕妇这样特殊的患者群体，护士在操作中须沉着冷静，在治疗过程中须严密监测仪器各项数据，以及患者神志、生命征，正确处理各种报警，准确判断患者在治疗中出现的并发症及合理调节超滤率等，这些都是保证母婴安全的关键。
【参考文献】
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