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【摘要】 目的总结和探讨胎盘植入的病因、处理方法及健康指导。方法对本院近3年来收治的49例胎盘植入病例资料进行分析。结果4例子宫次全切除，占8.16%;39例药物治疗，占79.59%;6例行介入治疗，占12.25%，无产妇死亡。结论分析胎盘植入病因并进行健康指导，早期预防及处理得当，预后良好。
【关键词】 胎盘植入;病因;健康教育
ObjectiveThis paper summarizes and discusses the cause， treatment and health guidance of placenta implantation.MethodsIt analyses the 49 placenta implantation cases in our hospital for the past 3 years.Results4 were subtotal removal of the uterine， accounting for 8.16%; 39 patients were with drug treatment， accounting for 79.59%; and 6 cases with interventional therapy， accounting for 12.25%; with no maternal deaths.Conclusion We've discussed the cause of placenta implantation and for health guidance， that with early prevention and treatment properly， the prognosis is good.
[Key words]placenta implantation; causes; health guidance
胎盘植入是较严重的妊娠并发症，甚至危及产妇生命。此病的临床特征是胎儿娩出后胎盘不能自行剥离或人工剥离亦不能取出，或孕期自发性子宫穿孔，发生致命性大出血。近年来随着人工流产、药物流产、中晚孕引产、剖宫产及子宫肌瘤剔除等子宫手术的增多，胎盘植入的发生率呈明显上升的趋势，应引起高度重视。现对本院近3年来收治的49例胎盘植入病例分析如下。
1临床资料
1.1一般资料2008年1月―2010年12月本院收治的49例胎盘植入患者，年龄21～40岁(平均年龄26.53岁)，孕周28～42周(平均孕周38.52周);49例中曾有人工流产病史者29例(59.18%)，有药物流产病史者10例( 20.41%)，有中晚孕引产病史者6例(12.24%)，流产次数2～6次;初产妇31例(63.26)，经产妇18例(27.74%)。
1.2病因分类及临床表现胎盘植入的相关病因见表1，胎盘植入的发生与多种因素有关，其中以人工流产和前置胎盘最多见。患者的临床表现主要为出血，出血量严重程度不一，经询问病史及B超检查，产时因胎盘无法完全剥离造成出血量800～3000ml，出现失血性休克8例(其中合并DIC 2例)。表1胎盘植入的相关病因
1.3结果49例胎盘植入的处理结果见表2，本组病例无产妇死亡。23例阴道分娩者，为第三产程胎盘滞留，徒手剥离时发现胎盘部分植入，因无明显活动性出血，采取保守治疗。新生儿结局：存活47例(95.91%)，死亡2例(4.09%)。表249例胎盘植入的处理结果
2讨论
2.1诱发胎盘植入的因素当蜕膜组织本身发育缺陷、受损及发育不良时，胎盘绒毛就会显著侵入子宫肌层，即任何可能导致子宫蜕膜发育不全或缺如的原因，均可导致胎盘植入[1]。常见胎盘植入的诱发因素：(1)子宫内膜损伤，人工流产、药物流产或中晚孕引产时，若刮宫过度，可将子宫内膜基底层破坏，当再次妊娠时，由于着床处底蜕膜发育不良或缺如，绒毛可以直接植入子宫肌层。如多次施行人工流产术，尤其是术后有宫腔感染者，再次妊娠后子宫蜕膜也可能发育不良，易致胎盘植入。(2)子宫手术史，如剖宫产术后、子宫肌瘤剔除术后，胎盘附着在子宫切口瘢痕处，也可因子宫底蜕膜发育不良，形成胎盘植入。(3)胎盘附着部位异常，如胎盘附着于子宫下段、子宫颈部及子宫角部，因此处内膜菲薄，有利于绒毛侵入宫壁肌层。(4)生育过多，经产妇子宫内膜损伤及发生炎症的机会较多，进而易引起蜕膜发育不良而发生胎盘植入。
2.2胎盘植入的治疗由于胎盘植入可发生致命性大出血，危及产妇的生命，所以对胎盘植入的治疗最关键的问题是控制出血。方法包括子宫切除和保留子宫的保守治疗方法。当患者一般情况较好、出血不多、无感染时，选择保守治疗。采用甲氨蝶呤(MTX)加米非司酮联合治疗胎盘植入，胎盘植入主要是绒毛的侵蚀和滋养细胞的浸润[2]，而米非司酮能抑制绒毛增殖，增加绒毛和蜕膜的纤溶活性，促进细胞外基质的水解，有利于剥脱。米索前列醇能软化宫颈，两药合用治疗植入性胎盘，利于组织的排出及手术的操作，且用药方法简单易行、安全可靠、副作用小。产后使用宫缩剂生化汤活血化瘀，使缺血坏死胎盘组织自行脱落排出。同时使用抗生素预防感染。
2.3胎盘植入的健康指导
2.3.1加强宣教力度，普及育龄妇女卫生保健知识提高自我防护意识，及时治疗妇科炎症，做好计划生育宣传工作，指导正确避孕，避免多次流产、引产，术后禁止性生活1个月，避孕6个月，使子宫内膜能完成自然修复。
2.3.2严格掌握剖宫产的指征，以预防前置胎盘和胎盘植入的发生对有流产、引产、剖宫产史的孕妇，尤其是合并前置胎盘且出血少的患者，更应警惕胎盘植入的可能，可做阴道彩色多普勒超声、血清AFP测定等检查，以尽早发现胎盘植入，做好预防及早期干预，防止产后出血，采取有效措施尽量保留子宫。
2.3.3胎盘植入介入治疗的健康指导患者术前多有紧张、焦虑、抑郁情绪。护士主动、热情地向病人与家属讲解疾病相关知识，讲明介入治疗机理，以往成功的病例，取得患者的积极配合，减轻患者心理压力。一般穿刺处绷带加压包扎，注意检查有无松脱，局部穿刺处有无渗血。局部穿刺点压迫15min，观察术肢皮肤颜色、温度、足背动脉搏动情况。术肢制动8h，2天后解除绷带。
2.3.4预防感染在植入性胎盘的保守治疗中具有很重要的作用，产妇失血较多、抵抗力差，易感染，注意观察恶露的颜色、量变化，指导病人保持外阴清洁。 同时，手术使子宫肌层受到一定程度的创伤，不利于子宫复旧，遵医嘱常规使用了足量有效的抗生素进行预防，会阴冲洗2次/日，防止逆行感染，加强对产妇的皮肤护理，督促其勤换衣服，保持床单清洁、干燥、平整，告知家属尽量减少陪护和探视，防止交叉感染。
2.3.5疼痛观察及指导患者行介入术后，持续伴有下腹疼痛，应安抚患者，稳定情绪。让患者与家属陪伴，转移注意力，必要时行镇痛治疗缓解疼痛。
2.3.6饮食指导给予丰富维生素、高碳水化合物、高蛋白饮食。禁止吃辛辣食品，多食优质蛋白以增强体质，但不要过食油腻。
2.3.7米非司酮药物治疗指导有心、肝、肾疾病及肾上腺皮质功能不全者禁用。不良反应：(1)恶心、呕吐、眩晕、乏力和下腹痛;(2)个别妇女可出现一过性肝功能异常;(3)偶有皮疹。一般不需处理，可饭后服药，呕吐严重者，加用维生素B6。
2.3.8MTX不良反应指导抗叶酸代谢药物选择性差，临床表现出不同程度的不良反应[3]，如全身性斑丘疹、皮肤红斑、黏膜溃疡、肝功能损害、骨髓抑制、食欲减退、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等胃肠道反应，肾功能损害。因此，需要加强口腔黏膜的常规护理。饮食以清淡易消化的高蛋白少渣食物为主，喝碱性饮料，避免刺激性、坚硬的食物。鼓励病人多进食和大量饮水，可减少药物对胃肠道黏膜的刺激，故应密切观察呼吸和肺功能变化，鼓励患者深呼吸和有效咳嗽，保持呼吸道畅通，必要时吸氧。
2.3.9观察血HCG变化肌注MTX到血HCG开始下降需要一段时间，MTX肌注后，每隔3～5天复查血HCG，若发现HCG成倍下降，说明用药是敏感有效的[4]。
【参考文献】
1乐杰.妇产科学.北京：人民卫生出版社，2008：227.
2闻安民，钱德英，张旭云，等.早期妊娠胎盘绒毛植入——附一例报道及文献复习.中华妇产科杂志，1999，34(10)：606-608.
3危晴岚，王友芳 .大剂量甲氨蝶呤不良反应分析及防治.海峡药学，2007，19(11)：117-119.
4周美红，张萍 .甲氨蝶呤针用于治疗胎盘植入的观察和护理.浙江临床医学，2004，6(6)：450-452.