老年住院患者安全问题分析及护理进展

【摘要】  目的加强老年人的安全护理，保障老年患者生命安全和质量。方法对老年住院患者可能存在的安全问题进行有效的分析、评估，完善相应的护理对策。结果与结论重视老年住院患者的安全防范、有针对性地采取护理对策，是预防老年患者各类意外发生、有效提高护理安全管理效能的关键。

【关键词】  老年住院患者;安全;护理进展

　　ObjectiveTo strengthen nursing safety to garantee life safe and quality among elderly patients.MethodsTo analysis and evaluate unsafety issues that possibly exist in elderly patients, thus adopt correct preventive nursing measurements.Results and ConclusionMore attention should be given to safety prevention and nursing arrangements for elderly,which plays a key role in preventing all kinds of accidents in hospital as well as improving nursing safety.

　　[Key words]elderly patients;safety issues;nusing measurements

　　随着社会的持续发展和医疗水平的不断提高，我国已步入老龄社会。2010年公布的第六次全国人口普查数据显示,≥60岁人口占13.26%,≥65岁人口占8.87%[1]。关注老年人的健康问题，已经成为社会的必然趋势。而生理因素和病理因素的双重影响,使得老年人成为医院住院患者中发生安全事故的高危人群之一 。护理安全是医院医疗安全的一个重要组成部分, 它是指护理人员在实施护理的全过程中,患者不发生法律和法定规章制度允许范围以外的心理、机体结构或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡[2]。分析老年住院患者存在的各种安全问题，找出影响安全的因素，结合临床护理实践，提出相关的护理对策及进展，对保障老年患者安全、减少医疗护理纠纷具有现实深远的意义。

　　1老年住院患者常见安全问题及对策

　　1.1跌倒跌倒的发生随着年龄层的增加而增加，住院的老年患者跌倒的发生率是一般老年人的2倍强多[3]。而跌倒的可预见性可以帮助工作人员采取积极有效的预防措施[4]。

　　1.1.1原因

　　1.1.1.1内在因素(1)生理因素：随着年龄增长，老年人的生理机能退化，出现记忆力减退、感觉迟钝、视力及肌力减退、听力功能受损、关节僵硬等症状，导致适应力下降，大脑感知应激反应减缓，平衡能力失调导致跌倒发生。(2)病理因素：老年患者多存在心肺功能受损、神经功能受损或骨骼肌肉的疾病，致机体功能障碍，自主活动受限，且约30%~60%的老年患者在住院后会出现功能减退或障碍[5]。(3)心理因素：老年患者过高的估计自己的体能，加上自尊心太强，不愿寻求护士或别人的帮助，在活动时终因体力不支发生跌倒。(4)药物因素：老年患者经常服用的药物中如镇静安眠药、降压药、降糖药、利尿药等，可能产生眩晕、低血糖等副作用，影响患者的认知定向功能，导致意外发生。(5)不恰当的约束：被约束的行为使老年患者丧失自信心，甚至有时会为了挣脱这些约束反而跌倒。研究证明，10%~47%的老年人跌倒是因为不恰当的身体约束引起的[2]。(6)其他原因：较低水平的社会支持，日常活动中对辅助用具的依赖需求加强等。

　　1.1.1.2外在因素又称环境因素，环境常常是导致老年人发生跌倒、损伤的重要因素。有研究[6]显示老年患者有36%为如厕前后跌倒，16%为病区走廊和病房内跌倒。如：病房灯光过强或过暗，厕所和走廊无扶手装置，地面不平、有积水，病房内物品过多，家具有棱角，病床无床栏，床边无呼叫器，马桶座椅过低等。

　　1.1.2对策与进展(1)建立健全安全评估系统：对于入院(转科)老年患者，在24h内进行住院患者跌倒/坠床危险因子评估，对于高危患者，在其床头挂上“防跌倒”的警示牌，并在其床头的“重点提示卡”上注明，以利于每班护士明确患者的护理重点并严格交接班。(2)加强患者安全意识：结合医院环境、卫生、药物、疾病等多方面对患者进行宣教，使患者和家属尽快熟悉住院环境;及时将患者为跌倒的高危状态及应对措施向家属说明，并在《住院患者安全告知书》上签名，取得家属重视和配合。(3)加强健康教育：指导患者穿着适当大小的衣物和鞋袜，尽量不穿拖鞋;活动时尽量用手杖或轮椅等辅助器具协助，必要时专人陪同;改变体位时动作缓慢，防止体位性低血压;有感知障碍者佩戴老花镜或助听器;睡前尽量少饮水，如夜尿较频，在睡前备好便器，上厕所应有专人陪伴。(4)护理人员应掌握各种药物的药理作用及副作用，有针对性地对老年患者进行预防性护理;对有肢体功能障碍的患者，协助其进行康复锻炼，如步态训练、平衡感训练以及关节活动训练等。(5)创造安全、舒适、卫生的住院环境：患者活动范围内光线柔和分散、避免闪烁;病房及走廊地面平坦不滑、无积水;病房内设施安全简单、无障碍物;走廊、厕所设置扶手;浴室地面铺防滑垫，并设呼叫器;在高低界面上(如楼梯的阶梯)使用明显的颜色区分以提醒患者;移动的设备，如轮椅、平车，应在车轮上安装安全锁并定期检查，发现损坏及时报修，确保设施安全到位。

　　1.2坠床

　　1.2.1原因(1)意识不清、烦躁不安、癫痫发作频繁者在自主、不自主的活动中发生坠床。(2)意识清楚的老年患者因自身平衡功能减退而导致紧急情况下不能敏捷应对。(3)患者家属擅自取下床栏或松开约束带，导致意外发生。(4)医院病床较狭窄，距离地面高。(5)部分患者热天使用凉席，因凉席外移患者翻身而坠床[7]。

　　1.2.2对策与进展(1)病床高度≤50cm，患者夜间入睡时，床头不宜摇太高。(2)评估患者潜在坠床的因素，对高危人群在床头悬挂“防坠床”的警示牌并在该患者的重点提示卡上注明，严格交接班。(3)对高危患者使用床栏及约束带，使用后者时注意观察肢体的血运情况;向家属说明床栏及约束带的重要性，告知不可自行取下。(4)护理人员加强巡视，对于翻身幅度过大或睡至床边缘的患者，及时将患者推至床中央或提醒患者，避免睡眠时发生坠床。(5)有条件的病区，热天使用空调，尽量不用凉席，以降低坠床的发生率。

　　1.3皮肤损伤对于老年住院患者，由于机体局部组织长期受压、血液循环障碍，组织营养缺乏，导致皮肤和皮下组织失去正常功能而引起组织破损和坏死[8]。住院病人中压疮发生率为3%~12%,其中老年病人压疮发生率达10%~25%,死亡率增加6倍[9]。

　　1.3.1原因(1)活动受限及长期卧床患者不能活动或翻身不及时，导致局部组织受压时间过久。(2)老年患者营养摄入不足，蛋白质合成减少，全身营养状况差，皮下脂肪减少，加上皮肤弹性减弱，对外界抵抗力差。(3)皮肤易受汗液、尿液、各种渗出液的刺激而致皮肤保护能力下降致破损。

　　1.3.2对策与进展(1)医院根据临床实践和操作实际制订《压疮预防指南》[10]并下发各科室执行。(2)入院时使用《皮肤完整性评估》对老年患者进行评估，对于高危人群，床边悬挂“防压疮”的警示牌，并在该患者的重点提示卡上注明，严格交接班。(3)为不能活动的患者建立翻身卡，至少每2h予以翻身1次，翻身时禁止拖、拉、拽等粗暴动作，予以按摩受压部位;建立《皮肤动态变化登记本》，正确、持续记录患者皮肤变化情况，严格交接班。(4)高危患者使用气垫床;在患者骨突处使用减压贴可降低局部压力及摩擦力。(5)保持床单位清洁、平整、干燥，保持患者皮肤清洁、干燥;对于大小便失禁的患者，在清洁会阴部及肛周皮肤后涂拭爽身粉或红霉素软膏以保护局部皮肤。(6)评估患者的活动能力，鼓励其尽早下床活动;不能起床者，指导并协助患者床上活动或进行被动活动。(7)创造良好的进餐环境，鼓励患者进食高蛋白、高热量、高维生素的饮食;必要时遵医嘱使用TPN或肠外营养;定期监测患者体重、血红素、钙、铁、血清白蛋白等营养指标。(8)使用心电监护的患者，应经常观察电极片粘贴部位皮肤情况，及时发现过敏情况;每天更换电极并更换粘贴位置。(9)不使用有裂损的便器;对使用心电监护或有留置管道的患者进行翻身时，避免将线路和管道压在患者身下[11]。(10)对护理人员进行系统培训，人人掌握压疮湿性愈合理论的新理念[12]，提高对各类新型保湿敷料的认识和使用。

　　1.4误吸/误食老年人社区获得性肺炎70%由误吸引起，而正常人群只有10%[13]。

　　1.4.1原因老年患者神经反射功能减退，吞咽肌群互不协调，从而引起吞咽困难、消化功能降低，加上疾病的影响、进食、体位不当以及人工气道的建立等，使老年患者成为误吸的高危人群。

　　1.4.2对策与进展(1)对于可疑有吞咽困难的患者，根据《吞咽进食评估护理单》进行评估筛查，指导选择安全的进食方式。(2)协助患者采取科学的进食体位，可采取坐位或半坐位，卧床患者摇高床头≥30°,以利于吞咽动作的完成。(3)指导患者进食时细嚼慢咽，注意力集中，不说话、大笑、看报纸、看电视等。(4)对易发生呛咳和吞咽困难的患者，食物应以半流质为宜，避免进食黏性较大的食物， 如年糕、元宵等;不宜直接进食干食，可就水同时进食。(5)对于需要喂食的患者护理人员应坐其身旁，面对患者，同高或稍低于患者的视线水平，密切观察其吞咽情况，一旦出现哽噎情况，立即停止喂食。(6)遵医嘱正确用药治疗患者原发疾病，如呼吸道感染，以维持正常的吞咽功能。(7)对于鼻饲的患者，护理人员严格按照《临床护理技术规范》鼻饲操作流程进行;鼻饲后30min内禁止吸痰、翻身、拍背。(8)一旦发生误吸，立即拍背协助患者尽快咯出，并取头低右侧卧位，吸出气道内的吸入物。

　　1.5烫伤

　　1.5.1原因(1)老年人、昏迷和感知功能障碍者，因出现不同程度深、浅功能减退或消失，易发生烫伤。(2)家属或护理人员在给末梢循环差的老年患者使用热水袋、局部热敷时，未掌握正确的温度、使用方法和时间，导致局部皮肤烫伤。(3)患者进食、饮水时温度过高，易致皮肤、口腔黏膜烫伤。(4)护理人员在使用输液或胃肠营养液增温器时，未包裹而直接放置病床上，不慎触及患者皮肤，造成烫伤。(5)老年患者关节活动不协调，自理能力下降，自行倒开水或行走时碰倒热水瓶而被烫伤[14]。

　　1.5.2对策与进展(1)严格掌握热水袋的温度≤50℃，用毛巾包裹，避免直接接触患者皮肤;擦浴水温控制在47~50℃，洗头或洗脚水温控制在40~45℃[15]。(2)使用热敷、烤灯、频谱治疗仪[16]时，严格掌握温度、时间和距离。(3)增温器用纱布包裹后，固定在床档等患者不易触及的地方，并在护理人员视野范围内。(4)病区卫生间冷、热水龙头应贴有标识;病区安全员每周固定时间检查，发现水龙头故障及时报修。(5)完善基础护理，加强病房巡视，协助老年患者完成日常生活活动，防止意外发生。

　　1.6错服/漏服药物

　　1.6.1原因(1)老年患者的违医行为[17]：由于退行性变化，记忆力减退，老年患者对药物治疗的目的、服药时间、服药的方法不够理解，不听从医护人员的指导，常根据自己的判断而改变用药方案[18]，造成漏服、用药过量或不足，甚至用错药。(2)老年人往往患有多种疾病，用药种类多，药物不良反应较青壮年多,造成不良后果发生。

　　1.6.2对策与进展(1)以患者能接受的方式，如发放《用药安全手册》，告知患者药物种类、名称、服药时间、药物作用、不良反应、用药方式及禁忌证，务必使患者完全了解;采用小卡片或小药杯等帮助患者对服药的记忆。(2)护理人员严格掌握服药的次数，每日口服药按时分次发给，并确定患者服下;口服药物品种多、数量多时指导患者分次口服;有金属包装的药物，护理人员掰开包装后给患者服用，防止患者误服药物锡箔包装，造成食管异物嵌顿刺伤。(3)实施给药过程中，经常与患者沟通，严密观察药物的不良反应，评估其机体各方面情况。(4)对引起体位性低血压的药物，指导患者用药后卧床休息，起床不可过快过急;服用降糖药的患者，应及时就餐，防止低血糖发生。

　　1.7走失

　　1.7.1原因有些记忆力差或老年痴呆患者，如未对其进行封闭式管理，特别是外出辅助检查时，人员较多较杂，老人易走失。

　　1.7.2对策与进展(1)老年患者入院时使用《简易智力状态检查表》[19]评估其神志、精神状况以及询问既往精神史;对记忆力障碍、精神异常的患者，向其家属详细介绍陪护告知制度，要求家属留电话号码及家庭住址。(2)对有精神障碍的患者如无陪护则采取封闭式管理[20]，24h持续看护;病区护理人员做到对患者情况人人知晓，并提高对患者的关注度，严格交接班。(3)对有精神障碍的患者，完善腕带上姓名、年龄、住院号、病区、诊断信息;并在患者右上臂置红色安全袖带，注明患者住院的科室和联系电话，万一走失，便于寻找。(4)完善后勤保障,系统培训保安人员，配合门户管理。发现情况异常的老年患者，应立即拦下并与科室联系，及时将患者送回科室。(5)凡患者离开医院必须请假，得到允许后由家属带领方可离开;患者每次外出检查由护理人员专人陪伴，防止走失。

　　1.8其他因素由于老年人生理、病理、心理等因素的特殊性，还易发生肛周红肿、冻伤、交叉感染、睡眠呼吸暂停综合征、自杀等安全问题。

　　2将安全护理作为护理管理的重点

　　2.1医院方面采取的安全管理措施

　　2.1.1制订《医院安全管理指南》包括住院患者安全管理的工作流程、防范措施及报告制度等;建立与完善不良事件上报制度、压疮管理制度、门急诊与病房转诊制度、各种跌倒、坠床等应急预案;各种安全相关内容纳入护士培训内容的重点。

　　2.1.2建立健全护理安全管理四级网络由分管护理的副院长、护理部主任、病区护士长及质控护士组成，明确各自分工，加强监管，保证护理安全。

　　2.1.3合理分配人力资源重大节假日,双休日、早中晚时间段作为护理工作中的薄弱时间段[21]，较易发生各种安全问题。病区应在人员充沛的基础上加强薄弱时间段的合理排班。

　　2.1.4执行非惩罚性不良事件上报管理Nolan[22]认为积极的医院安全文化的一个重要标志是“针对系统+非惩罚性环境”。鼓励病区和个人主动上报不良事件，医院针对事件本身进行讨论和分析，查找原因，制定有效安全防范措施，进而全院推广。

　　2.2提高护理人员安全风险意识与专业素质护士的安全风险意识是直接影响安全护理工作开展和安全护理质量的主要因素[23]。

　　2.2.1组织全院学习要求护理人员学习各种安全管理制度及相关法律法规，从职业道德和法律的高度规范护理行为，确保人人掌握各项规章制度并落实到位。

　　2.2.2提高专业素质和能力加强护理人员急救技术及常规技术操作的培训考核;利用场景模拟来提高护士独立思维与钻研的工作能力，培养护士具备批判性思维能力[24]。

　　2.2.3与患者建立良好的关系当患者住院后，护患双方都会对对方产生一种期望，而这期望直接影响到二者之间的社会关系。护士应该理解并尊重患者的自主性和完整性[25]，与患者建立良好的治疗性、帮助性、协作性关系，取得患者的配合和依从。

　　2.2.4定期组织讨论由护士长定期组织全科护士对患者安全问题进行讨论，共同找出病区存在的不安全因素，制定防范措施。

　　3讨论

　　对老年住院患者的安全问题进行分析并积极采取相应的护理对策，不仅提高了护士慎独与钻研的工作能力，促进安全护理行为的培养，还提高了老年患者的自我安全管理意识，避免了不安全事件和医疗护理纠纷的发生，最终为患者提供了安全、优质的护理服务，增强了医院的经济效益和社会效益。

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