不同部位与静脉PICC置管障碍发生率比较

【摘要】  目的了解不同部位与静脉PICC置管障碍的发生情况，为扩大PICC应用范围、提高应用效果提供参考。方法观察146例(180例次)PICC置管术的患者不同置管部位(右上肢、左上肢)和置管静脉(贵要静脉和头静脉)置管障碍发生率。结果不同部位置管障碍发生率差异不显著(P>0.05)，但不同静脉差异有显著性(P<0.05)。发生较多的置管障碍为：送管困难、置入过深、置入颈静脉及返折入腋静脉。组间比较除不同静脉置管返折入腋静脉和不同部位置管送管困难发生率有显著差异(均P<0.05)外，其余差异不显著(均P>0.05)。结论不同部位置管障碍发生率差异不大，选取置管静脉和部位应结合患者的具体情况，建议首选贵要静脉;在置管过程中要重点防范送管困难和置入过深。

【关键词】  经外周置入中心静脉导管;贵要静脉;头静脉

　　ObjectiveTo understand the different parts of the PICC catheter and intravenous occurrence of obstacles, in order to expand the scope of PICC use, improve application results provide a reference.MethodsObserved 146 cases (180 cases times) PICC catheterization in patients with different catheter positions (right upper limb, left upper limb), and catheter vein (basilica vein and cephalic vein) the incidence of catheter barrier.ResultsCatheter dysfunction rate in different position had no significant difference (P>0.05), but different vein were significantly different (P<0.05). Catheter dysfunction occurred more in: tube feeding difficulties, into the deep, into the jugular vein and a folding back into axillary vein. Comparison between groups in different catheter folding back into axillary vein and different parts of tube tube feeding difficulties had significant difference, other difference is not significant.ConclusionDifferent position of tube dysfunction rate is not different,Selection of catheter venous and parts should be combined with the specific circumstances of the patients, it suggested that basilic vein catheterization is the first; in the process to be on guard tube feeding difficulties and in too deep.

　　[Key words]peripherally inserted central venous catheters;basilica vein;cephalic vein

　　经外周置入中心静脉导管(Peripherally Inserted Central Catheter, PICC)，其导管尖端应位于上腔静脉或锁骨下静脉[1]，此处血流量大，能迅速降低液体渗透压及药物浓度，有效保护血管。PICC置管途径以肘部静脉为主[2],首选右臂静脉穿刺[3]。但临床发现，如果右臂静脉有感染、损伤、血管外科手术史及放射治疗史，或右侧安装有起搏器，则不宜在右臂留置PICC。此外，大多数患者希望左侧置管，以有利于日常活动。国内也有报道首选左上肢血管，原因是保持右上肢的活动能力[4]。但是，国外报道手术室左臂置入PICC有可能导致较多并发症，对此有待进一步研究定论[5]。采用回顾性临床对照的研究方法，将不同部位、不同静脉置管障碍情况进行对比分析，旨在为临床护士选择适当部位与血管留置PICC提供参考。

　　1研究目的及目标分析

　　不同部位与静脉PICC置管障碍的发生情况，为扩大PICC应用范围、提高应用效果提供参考。

　　2关键词定义

　　2.1经外周置入中心静脉导管就是将PICC导管由外周静脉置入中心静脉的技术。一般用于长期输液或反复输入刺激性药物、高渗液体的治疗等。其优点是最大限度的减少了住院患者的血管损伤和刺激，免除了因反复静脉穿刺给患者带来的痛苦和恐惧。

　　2.2贵要静脉起于手背静脉网的尺侧，转至前臂内侧上行，继而于肱二头肌内侧上升至臂部中点稍下方，穿深筋膜注入肱静脉或腋静脉。

　　2.3头静脉起于手背静脉网的桡侧，转至前臂前面上行，经肱二头肌外侧至胸大肌三角肌间沟，穿深筋膜注入腋静脉或锁骨下静脉。

　　3文献回顾

　　PICC是将外周中心静脉导管由肘窝静脉沿血管送入上腔静脉(SVC)的一种方法，已发展成为一种方便、有效、安全的置管技术。该技术适用于中长期静脉输液、肿瘤化疗、肠外营养、老年患者输液，也可用于大面积烧伤、大手术、危重患者的抢救治疗，使用过程中如处理不当可造成严重的并发症，严重影响治疗效果。PICC技术在国内已实施数年,与传统的深静脉置管技术相比，风险性小，操作简便安全，易掌握，在床边即可进行，穿刺点在外周可见静脉，比较直观，穿刺成功率高，无须局部麻醉、缝针，创伤小，不限制病人的活动，维护简单，尤其对于长期住院的患者，该项技术的开展，减轻了患者因反复穿刺带来的痛苦，减少了护士每日进行穿刺的工作量，提高了患者对护理人员的满意度，尤其在危重患者的抢救和肠外营养治疗的实施建立了有效的静脉通道，值得在临床大力开展，该项技术在临床广泛开展有着广阔的前景。美国中心静脉插管感染率0.18%，国内台湾地区为1.1%，我们过去在使用中由于经验不足出现了一些并发症，1例患者置管7天后，诉腋窝处疼痛，考虑插入导管时速度过快使导管送入血管分支进入腋静脉，经热敷，抬高患侧肢后效果不佳，拔管后重新放置，疗效满意。1例患者置管2天后，发现置管侧手指及手背肿胀明显，给予热敷、抬高患肢、肝素盐水静推每日2次，2天后症状消失。1例患者置管1天出现轻微头痛，给予头高脚低位，2天后症状消失，可能与导管放入颈静脉有关。虽然PICC感染率较低，但作为中心静脉导管，仍有造成医源性感染的危险，因此在置入导管过程中及更换贴膜时均应严格无菌操作，才能避免感染。

　　4研究方法

　　4.1研究设计本研究属于描述性研究。

　　4.2研究对象按照方便取样的原则，选取2000年3月—2008年8月在本院内科病房住院留置PICC患者。纳入标准：(1)持续5天以上静脉治疗;(2)输注刺激性药物或高渗液体，如化疗、TPN等;(3)反复输血或血液制品;(4)拟行造血干细胞移植;(5)患者及家属愿意接受PICC。排除标准：(1)确诊或疑似导管相关性感染、菌血症、败血症;(2)预插管部位有感染、外伤、手术史、放射治疗史、血栓形成史等;(3)患者及家属拒绝接受PICC。符合标准146例，男80例，女66例，年龄10~95(48.62±21.30)岁。血液系统疾病115例，其他疾病31例。146例共计置入PICC180例次，其中贵要静脉置管141例次，头静脉39例次;右上肢置管129例次，左上肢置管51例次。

　　4.3具体方法

　　4.3.1置管方法采用美国巴德公司生产的单腔三向瓣膜式PICC，型号为4Fr，导管全长60cm。置管由专人操作，核对医嘱及知情同意书，向患者讲解置管目的、过程及配合方法;患者取仰卧位，上肢外展与躯干呈90°，用皮尺测量自穿刺点至右胸锁关节向下至第3肋间的距离;按照常规置入PICC，待导管到达肩部时，嘱患者向穿刺侧转头并低头，继续置入导管至测量长度后，撤出外鞘、导丝，修剪导管长度，安装连接器;抽回血，用生理盐水20ml脉冲式冲管并正压封管，连接肝素帽固定导管;行胸部X线摄片确定位置。

　　4.3.2观察指标观察置管过程中送管困难及导管异位发生情况。送管困难指在置管过程中送管有阻力，或导管虽然已置入，但由于阻力原因而无法使导管头端到达正确的血管位置(PICC导管头端的位置应位于上腔静脉的下1/3，靠近上腔静脉与右心房处，而不进入右心房[6]);导管异位指胸片显示导管进入颈内静脉、返折入腋静脉、进入胸壁静脉或置入位置过深(导管头端超过地4肋水平)。

　　4.4统计学分析数据输入SPSS 10.0软件进行统计学分析，采用χ2检验、Fisher精确概率法。

　　5研究结果

　　不同部位、不同静脉PICC置管障碍发生率比较，见表1。差异无统计学意义(P>0.05)，而不同静脉置管障碍发生率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。说明选取置管静脉和部位应结合患者的具体情况，综合考虑各种因素，既要掌握原则，又要灵活选择，建议首选贵要静脉。表1不同部位、不同静脉置管障碍发生率比较

　　6讨论

　　送管困难与导管异位是PICC最为常见的置管障碍。其中送管困难时，由于反复调整导管位置可对血管造成机械性刺激和损伤，引起机械性静脉炎;置管长度过短、未达到上腔静脉容易发生化学性静脉炎[7]。从而缩短导管的留置时间，甚至造成置管失败。导管异位虽然在大多数情况下可以纠正，但是如果置管长度过深，甚至插入右心房，引起患者胸闷、心悸、心律失常，这可能是由于PICC刺激上腔静脉丛、心脏等引起的不良后果[7]。因此，预防和正确处理置管障碍，可提高置管的到位率和成功率，保证治疗的顺利进行。在置管障碍中，送管困难发生率均排在首位，头静脉的发生率高于贵要静脉，但差异无统计学意义;左上肢发生率高于右上肢，差异有统计学意义;发生送管困难的原因一般为：血管条件太差，患者在接受PICC前，外周浅静脉曾多次输入刺激性药物而使血管受损;体位不佳、静脉瓣阻挡;患者精神紧张、肌肉收缩、穿刺刺激引起血管收缩或痉挛[8];导管型号与血管不适宜，导管紧贴血管壁或导管进入异位血管等;头静脉前粗后细，且高低起伏，大部分在锁骨下方汇入腋静脉，进入腋静脉处角度较大并有血管分支，这些都给导管进入增加了难度;由于头静脉与上腔静脉纵轴间的夹角，右侧为(27.5±69.08)°，左侧为(48.02±13.92)°，左侧夹角较右侧大[9]，左侧路径较右侧弯曲且长，送管困难常发生于导管进入约15cm及锁骨下静脉与头静脉的成角和头静脉与上腔静脉的成角处[10]。如果送管困难出现在入管15cm左右时最大的可能是由于导管的前端遇到静脉瓣的阻挡，或者静脉强烈收缩、痉挛所致。静脉痉挛表现为导管推进与退出均困难，触之该血管呈条索状。一旦发生送管困难将会降低导管到位率，甚至导致置管失败。因此，在临床护理实践中，为确保PICC置管成功，减少置管障碍，通常情况下首选右侧。当右侧不具备条件时考虑首选左侧入路，但要遵循先贵要静脉、后头静脉的原则。需特别注意术前充分告知，讲解操作过程、配合方法，嘱患者精神和肢体都要放松，尽量缓解心理压力。在输液流速允许的情况下，尽量选择最小型号的导管。贵要静脉置管入过深发生率高于头静脉，但无统计学意义。原因可能与贵要静脉置管例数多，有特殊治疗(如气管插管)、肥胖、体位等因素使得体表的骨性标志不清晰，造成测量误差有关。因此，需掌握正确的测量方法，测量时体位正确，置管长度为实际测量长度减5cm，特殊情况下需用改良外测量法，即由穿刺点测量至对侧胸锁关节的长度加1~2cm[11];另外，术中注意倾听患者主诉，有无心慌、胃部不适等，术后常规胸部X线摄片确定导管位置。异位入颈静脉的发生率与所选择的静脉、部位亦无关系。其原因为患者配合欠佳，未及时向穿刺侧转头、压低;或患者体形较胖、颈部短以及气管插管等原因不能使头贴近肩部。在插管前需进行充分的评估，如患者的配合程度、颈部的活动程度，并给予适当的指导、练习;患者处于神志不清、强迫体位等不能配合时，采取当导管插入到肩部时，配合者将床头抬高30°，再行送管，直至到达预定位置。其处理方法有测量导管进入颈静脉的长度，拔出1/3，让患者取插管对侧半坐位或高枕卧位，以脉冲方式注入生理盐水40~60ml，之后适当活动，夜间睡眠也尽量取插管对侧卧位。次日复查胸片，部分患者导管可由于重力作用及在生理盐水的引导下顺着血流到达上腔静脉。如上述措施无效，再考虑拔出一定长度的导管，使之位于头臂静脉或锁骨下静脉。返折入腋静脉的发生率左右肢没有差别，且只发生在头静脉置管时，这是由血管的解剖特点决定的。头静脉多汇入腋静脉，少数可注入颈静脉或锁骨下静脉，考虑本组发生导管返折的原因是头静脉直接汇入锁骨下静脉，因角度问题，不能顺利进入上腔静脉，尖端抵触血管壁而返折进入腋静脉[12]。可不急于拔管，如果是从后侧置管，则让患者左侧卧位，将置管侧手臂抬高，以脉冲方式注入生理盐水40~60ml，适当活动手臂，变换体位，晚上睡眠时以左侧卧位为主。次日复查胸片，导管大多可在生理盐水引导下随着血流回心到达预定位置。上述措施无效时，再根据情况拔出一定长度，使其前端位于锁骨下静脉。本组异位入胸壁静脉发生率较低。一旦发生，只能拔管，重新选择置管途径。

　　7结论

　　本组置管障碍发生较多的是送管困难、置入过深、置入颈静脉、返折入腋静脉。在置管过程中需重点防范送管困难和置入过深，置管障碍的处理原则以预防为主。判断导管异位的方法：在置管过程中，可通过送管是否顺利、冲管时插管侧是否能听到水声，患者有无心慌、胃部不适及是否回血、回血的速度和量进行初步判断，并做适当处理。发生异位时不要轻易拔出导管，设法调整导管位置，无效时再考虑拔出相应长度，依然可起到保护外周血管、完成治疗的作用。置管后需使用白色护翼加强固定，以延长导管的留置时间，同时注意用药后的局部反应，如有无静脉炎、外渗等。

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