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【关键词】 特发性血小板减少性紫癜;白色念珠菌;肺炎;护理
白色念珠菌感染好发于呼吸系统，容易引起白念珠菌肺炎 [1]。其主要原因为广谱抗生素、糖皮质激素的长期使用;器官移植;恶性肿瘤的放化疗;获得性免疫缺陷综合征(AIDS)以及人群老龄化趋势[2、3] ，致使人体正常菌群失调，机体免疫功能下降，以致念珠菌在体内生长繁殖而致病。本文报告1例特发性血小板减少性紫癜患者，由于长期使用激素导致机体免疫力下降，使用广谱抗生素后并发白念珠菌肺炎。经精心治疗和护理后，病情好转出院，现将护理体会报告如下。
1 病例介绍
患者，女，13岁，因“咳嗽、咳痰2周，发热、胸闷、气急1周余”于2010年1月15日收入长征医院血液科。7个月前诊断为特发性血小板减少性紫癜，长期给予激素治疗。2周前无明显诱因出现咳嗽、咳白色黏痰，未行特殊处理。1周余前症状加重，出现胸闷、气促、发热。当地医院给予头孢呋辛抗感染治疗。为进一步诊治，1月15日收入本院血液科，由于病情恶化，于1月18日转入急救科ICU病房。入科诊断：(1)重症肺炎急性I型呼吸衰竭;(2)特发性血小板减少性紫癜。转入本科后，继续面罩吸氧。给予美罗培南、阿奇霉素抗感染，经验性地给予两性霉素B脂质体抗真菌及适当支持治疗，同时给予甲强龙+丙种球蛋白治疗特发性血小板减少性紫癜。连续痰培养提示：白念珠菌，对两性霉素B、伊曲康唑、伏立康唑均敏感。1月23日患者病情出现波动，调整两性霉素B脂质体剂量，经积极治疗及精心护理，患者病情明显好转，于2月11日出院。
2 护理
2.1 病情监测
(1)严密监测患者的一般生命体征，及时调节氧流量，使血氧饱和度维持在90%～95%。(2)注意患者皮肤黏膜的出血点、瘀斑以及四肢末梢、唇部有无发绀。(3)密切观察患者的精神状态，有无头晕、视力模糊、呕血、便血等情况并及时报告医生。(4)监测血常规、电解质、肝肾功能、血气分析等指标。尤其注意监测血小板计数，血小板<10×109/L时有颅内出血的可能并危及生命[4]。(5)注意标本的留存。取痰标本时还应注意先用3%过氧化氢溶液含漱数次，弃去前两口痰，留取其后深部咳出的黏液性或脓性痰液于无菌标本中[5]。
2.2 一般护理
(1)卧床休息，减少能量消耗及预防颅内出血。协助患者取半卧位，减轻呼吸困难。(2)室内阳光充足，通风性好。保持室温在18～20℃，湿度在55%～60%。病房保持安静、清洁。预防交叉感染、做好消毒隔离。(3)给予高蛋白、高维生素、高脂肪、高热量食物以补充发热消耗的能量，避免进食粗、硬食物及油炸、刺激性食物，以免诱发消化道出血。若消化道出血时，应注意调节饮食，需根据情况禁食、进流质或肠外营养。低蛋白血症给予静脉滴注白蛋白。
2.3 对症护理
(1)发生寒战时，注意保暖。高热时及时采用冰袋、冰帽、酒精擦浴等物理降温，以防发生惊厥。(2)保持床单干净、平整，被褥及衣服柔软，避免皮肤摩擦及肢体受压。保持患者皮肤干燥、清洁，不要搔抓皮肤。各种穿刺应严格执行无菌操作，局部加压时间延长，按压穿刺点皮肤至不出血为止。应经常更换注射或穿刺部位，以防局部血肿形成。(3)保持呼吸道通畅，指导患者有效排痰方法，采用叩背、翻身、雾化等措施。(4)保持口腔清洁，可用2%碳酸氢钠漱口，并观察鼻腔、口腔黏膜有无异常、牙龈有无红肿。
2.4 用药护理
2.4.1 两性霉素B 是目前治疗深部念珠菌病主要药物，但其副作用较大，故疗程不宜过长。注意监测寒战、恶心、呕吐等症状并及时对症处理。
2.4.2 丙种球蛋白
能增强机体抵抗力，降低白念珠菌肺炎患者的死亡率。丙种球蛋白输注过程中需严格无菌操作，密切观察有无不良反应的发生。输注过程中应注意皮疹、皮肤瘙痒、胸闷、寒战、甚至休克的发生。
2.4.3 甲强龙
白念珠菌肺炎一经确诊，应立即积极去除诱因，如停用激素、免疫抑制剂等。但由于患者患有特发性血小板减少性紫癜，不能停用激素。可同时使用日达仙等增强免疫力。
2.5 心理护理
由于特发性血小板减少性紫癜的病因不明确，长期的糖皮质激素治疗效果欠佳且出现库欣面容，患者易产生烦躁、消极情绪。患者反复咳嗽、发热、咳痰、气促且经多方治疗无效、病情反复、病因不明，因而易出现失望、焦虑、自卑等不良情绪。另外两性霉素B治疗时间长，副反应大，用药时易导致患者出现不良心理反应。对此，我们做了耐心细致的工作，在治疗前向患者详细介绍药物作用、机理、副反应及注意事项，稳定其情绪;治疗过程中，及时向患者介绍各种检查结果及病情变化，让患者对可能出现的副反应有心理准备，争取患者的合作。加强与患者和其家属的有效沟通，精神上给予安慰和鼓励，生活上给予关心和照顾，消除患者的紧张情绪和精神负担，使患者树立战胜疾病的信心，积极地配合治疗及护理。
3 小结
本例患者有特发性血小板减少性紫癜病史，长期使用糖皮质激素，因此造成机体免疫功能降低，呼吸道黏膜保护屏障破坏，其防御能力下降。并且由于使用长达2周的广谱抗生素，造成正常菌群失衡，导致深部白念珠菌在呼吸道黏膜的定植及大量繁殖，从而引起了白念珠菌肺炎。白色念珠菌肺炎预后差，病死率高，可达40%[6]。本患者由于免疫抑制及出血倾向使得患者病情更加复杂，需要防范的并发症更多。因而对治疗和护理提出了更高的要求，需要全面、综合考虑患者的病情，给予细致的护理。良好的护理是治疗成功的重要环节，因此要求护理人员不仅掌握好业务技能还应加强工作责任心。在实施护理过程中严密观察病情，注重细节及时准确地实施各项治疗与护理措施，积极防治并发症。
【参考文献】
1 李仁惠.679株念珠菌属的鉴定及药物敏感性分析.临床肺科杂志，2010，15(8)：1192-1193.
2 韩文铭，班俊敏.呼吸道真菌感染相关因素探讨.临床肺科杂志，2005，10(6)：795.
3 冀立琴.70岁以上的COPD患者继发肺部真菌感染85例.临床肺科杂志，2006，11(3)：3.
4 孙琛.临床用药大全.上海：中国大百科全书出版社，1995：792.
5 潘云虎.老年院内获得性白念珠菌肺炎41例临床分析 临床肺科杂志，2007，12(5)：474-475.
6 Denning DW，Munoz P.Advances in invasive fungal in and antifungal therapy：introduction.Clin Microbiol Infect，2001，7(suppl 2)：1V.