PICC置管患者的护理

【关键词】  PICC;护理

　　外周静脉置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheter, PICC)是由外周静脉穿刺置管,其导管的尖端定位于上腔静脉下1/3或上腔静脉和右心房交界处，是一种新的静脉输液技术[1]。能够有效避免因长期输液或输注高浓度、高刺激性药物所带来的血管损伤和局部组织刺激，保证化疗全过程的顺利进行[2]，是一种安全、有效的置管技术，导管留置时间长，并发症少，可避免反复静脉穿刺带来的痛苦，目前PICC导管的使用仅次于急救护理的中心静脉导管[3]。为降低其导管堵管率、感染率等并发症，延长导管的留置时间，本科对PICC置管患者采取了有效的护理措施，取得满意的效果。现将在临床实践中的护理体会总结如下。

　　1临床资料

　　1.1一般资料选择2009年9月—2012年6月期间于山东淄博万杰肿瘤医院住院治疗113例置管患者。置管目的：其中因需要肿瘤化疗者92例，外周静脉条件差需要长期输液者21例。

　　1.2操作方法首先评估病人，做好病人的心理护理，并签好PICC置管术知情同意书。所有患者均使用美国巴德公司生产的三腔瓣膜PICC导管，由3名PICC小组成员严格遵循规范操作;穿刺成功后，均行X线检查了解并确定PICC导管尖端位置。

　　1.3结果所有患者均穿刺成功，无明显并发症发生。

　　2护理体会

　　2.1PICC置管护理体会

　　2.1.1宣教对患者及家属讲解置管的目的、方法、可能发生的并发症、注意事项及费用情况，使患者及家属对PICC置管的可行性及风险充分了解，签署PICC置管同意书;同时消除患者紧张心理，使其能够更好的配合置管，必要时术前可予以镇静剂，30min后再行操作。

　　2.1.2病房消毒穿刺前，病房紫外线消毒30min。

　　2.1.3体位患者取仰卧位，上肢外展90°，有严重呼吸困难的患者可取半卧位。

　　2.1.4选择穿刺部位首选贵要静脉，因其直、短且静脉瓣少，穿刺成功率较高。其次为肘正中静脉、最后选择头静脉，穿刺最好选择右侧肘窝下两横指处。选择好穿刺点后，评估血管功能[4]，分为0~Ⅲ级，其中0、I级血管穿刺成功率高，如血管功能为Ⅱ~Ⅲ级，则需要重新选择穿刺点[5]。

　　2.1.5置入导管的选择及置入长度的测量根据患者的具体情况及治疗需要，选择合适型号和材料的导管，可以预防和减少静脉炎的发生。患者平躺将上肢外展90°，用皮尺自穿刺点量至右胸锁关节，再向下量至第3肋间隙。

　　2.1.6置管注意事项患者床头抬高15°，充分暴露穿刺部位，严格消毒，嘱患者在置管过程中不要活动，对于躁动不安的患者要应用镇静剂后再进行操作。选择贵要静脉置管时，手臂外展90°为宜，选择头静脉置管时，手臂外展与身体角度小于30°。选择适当体位，可减少导管异位几率。当导管送至腋静脉时让患者头部转向置管侧，下颌尽量贴近肩峰，低于置管侧锁骨下窝，防止导管向上进入颈内静脉。

　　2.1.7穿刺成功后再次消毒，消毒液晾干后贴无菌敷贴;24h内可予以加压包扎，防止出血;同时做好护理记录，记录导管型号、置入长度、穿刺静脉、固定情况、穿刺部位臂围、穿刺日期和时间、穿刺者、X线检查结果等信息。

　　2.2PICC置管后护理体会

　　2.2.1胸片检查PICC置管后均须进行胸片检查，确定导管尖端位置，一旦发现PICC尖端异位，应立即处理，避免并发症的发生。因为导管异位会引起血液不畅，并发深静脉血栓;导管尖端进入右心房会引起心律失常、损伤心肌或瓣膜，甚至发生心包填塞等并发症。

　　2.2.2敷料更换穿刺部位应选择透气性好的无菌敷贴，于管置第1个24h后更换敷贴，之后每48h更换1次。更换敷贴前，对穿刺点进行评估，观察局部有无红肿、渗出，导管有无移动，敷贴有无脱落、污染及是否到期等情况，发现有松动、渗出、脱落时应随时更换。更换敷贴时，应沿导管方向从下往上揭除，以防在更换敷贴时将导管带出。操作步骤如下：戴无菌手套，用碘伏消毒皮肤，范围达20cm，待晾干后更换新无菌贴膜;勿用酒精消毒穿刺点，以防引起化学性静脉炎，若穿刺处有渗液，则要24~48h内更换1次。导管露出体外部分采用“S”形或“U”形固定，可有效防止导管移动。贴膜粘贴连接器的翼形部分的一半，连接器和肝素帽处用蝶形交叉的方式，妥善固定。

　　2.2.3穿刺点出血及手部肿胀的处理置管中拔出外套管时，立即按压2~3min。置管成功后，穿刺点处压折叠小纱布后用敷贴固定，外用自我粘缠绷带适当加压固定[6]，防止局部活动后出血。于穿刺后的2~3天内密切观察，并嘱患者3天内减少屈肘动作，必要时给予止血药物。如发生手部肿胀，嘱患者作置管侧握拳运动，即握拳-松拳-握拳连续做此动作数次，或手握热毛巾，抬高置管侧上肢，以促进血液回流，减轻手部肿胀。

　　2.2.4感染的防治穿刺及输液过程中严格无菌操作，输液器每24h更换1次，肝素帽或正压接头每周更换1次，输入血液制品后需立即更换。如患者出现不明原因的寒战、发热、局部红肿热胀、化脓等，拔出导管行细菌培养与药敏试验，局部换药，根据药敏结果，全身抗感染治疗。

　　2.2.5导管通畅的维持在输液结束后，将10~20ml 生理盐水采用脉冲方式注入，将针头斜面留在肝素帽内少许，使等渗盐水形成多个小漩涡，有利于把导管内的残留药物冲洗干净。冲管及封管剩余1ml液体时，一次性注入，边推注活塞边撤注射器，确保导管内完全是封管液，达到正压封管。治疗间歇期每日用0.9%氯化钠注射液冲管1次。如输液不畅，检查导管的体外段是否打折、扭曲，使其保持顺畅。若怀疑血栓形成，堵塞导管，可采用回抽法或用肝素、尿激酶溶栓法，使导管通畅，不可强行推注液体。

　　2.2.6静脉炎的护理发生静脉炎后，抬高患肢，局部湿热敷或50%硫酸镁溶液湿敷，2~3次/天，每次20~30min。如3天内症状不缓解，则拔除PICC管。拔管后停止从此部位输液，继续以上处理，至症状好转。

　　2.2.7拔管护理当治疗结束或出现严重并发症时，应及时拔管。拔管前与患者充分沟通，使其放松，取仰卧位，将穿刺侧上肢外展，在患者做深呼气动作时缓慢拔出导管，如遇阻力，应停止拔管，热敷20~30min后再拔管。拔管后检查导管是否完整，按压穿刺点5min，然后用无菌纱布固定24h。期间嘱患者减少穿刺上肢活动，防止出血。

　　2.3带管出院护理指导如患者治疗周期较长，需要带管出院时，应详细告知患者及家属相关注意事项：(1)导管型号、导管置入时间、需要更换敷贴的时间等，并指导使用弹力袜套以保护导管。(2)嘱患者避免置管侧上肢持重、剧烈运动及游泳等;并禁止在置管侧测量血压。(3)沐浴时置管处敷贴用薄膜加以保护，避免与水接触;若有浸湿，应及时更换，同时学会自我观察穿刺处皮肤有无红肿、渗出等，如有异常及时复诊。(4)每隔3天复诊，由专业护理人员用生理盐水做脉冲式冲管，每周更换敷贴和肝素帽。如果出现敷贴松动，或不慎将导管部分脱出，家属应用胶布简易固定后立即到医院处理。PICC置管为肿瘤患者及长期输液的患者提供了一条无痛性治疗途径，既减少了患者因反复穿刺带来的痛苦，显著提高了患者的生活质量;又提高护士工作效率。但穿刺成功留置导管后，离不开细致的护理，因此要求护士在护理过程中，一定要有高度的责任心，严格的无菌技术操作，做好术后相应的护理，延长PICC导管的使用周期，更加方便患者，保障治疗用药安全，以及治疗过程的顺利进行。

【参考文献】
  　　1Orr ME. The peripherally inserted central catheter: What are the current indications for its use? Nutr Clin Pract,2002,17(2):99-104.

　　2简黎, 陈影洁, 李钰燕, 等. 9例经股静脉置入PICC导管的临床应用. 临床医学工程, 2009, 16(8):102-103.

　　3葛兆霞. 老年患者使用PICC导管存在的问题及护理对策. 中国实用护理杂志, 2006, 22(20):41-42.

　　4李加宁, 白金枝, 张玲. 浅静脉血管评级与静脉输液穿刺质量管理. 南方护理学报, 2001,8(6):56-57.

　　5张艺, 王翊, 姜秀文, 等. 1101例肿瘤患者行PICC置管前评估与预防并发症的护理. 中华护理杂志, 2010, (45)12:1140-1141.

　　6张劲, 冯丽群, 何伟, 等. 自我粘贴绷带用于PICC穿刺点局部固定. 护理学杂志, 2007,22(17):12-13.