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【关键词】 高龄;髋关节骨折;术后谵妄
术后谵妄常发病以夜间为重,发病与手术方式和患者的年龄、生理心理及认知状态有关,以骨折术后患者好发,发生率为11. 8 %[1] ,其中髋关节骨折的发生率为44.0 %[2]。随着人口的老龄化，医疗技术和医疗设备不断改进，骨科老年患者手术适应证的范围越来越广，老年手术患者数量不断增加，手术后谵妄的发生率也逐渐增高，谵妄综合征越来越得到人们的高度关注。
1定义及分型
1.1术后谵妄定义术后谵妄,也称急性意识障碍,是在短时间内发生的伴有注意力、感受、思维、记忆、精神运动和睡眠周期障碍的急性器质性脑综合征,表现为躁动、多语、定向障碍和对答不切题[3] 。
1.2谵妄的临床表现与分型根据症状表现不同将病人分为3 种临床亚型。(1)焦虑型:警觉和活动增强,为过度兴奋,无目的重复的精神运动性过度兴奋,如牵拉床单、游走、言语或身体攻击等;(2)安静型:警觉和活动减弱,表现对刺激反应性减退的孤僻行为; (3)混合型:以上2 种类型的症状在同一病人身上分阶段出现或交替出现。根据谵妄持续时间的不同,分为一过性谵妄(谵妄持续时间≤1天者),为持续性谵妄(谵妄持续时间>1天者)
2背景现状
谵妄是综合性医院中最常见的一种精神障碍,约占内外科住院病人的5%~15% , 70岁及70岁以上的老年病人中出现谵妄迹象者为30%~50%[4] 。老年患者大手术后常并发谵妄。有资料报告,老年术后谵妄占总手术病例的16.3%,并且在手术后4天内发病率较高,以后逐渐减少,死亡率为40%[5] 。术后谵妄会增加压疮、肺部感染、跌伤和静脉血栓的发病率,对患者的术后康复造成影响,加大医护人员的工作量及家庭的经济负担[6] 。老年人运动机能退化, 反应迟钝, 普遍存在骨质疏松症, 髋部受伤易致骨折。髋部骨折是老年人常见疾病, 其发病率随老龄人口的增加而增长。行髋关节置换术的高龄患者人群具备诸多与术后谵妄发生的相关因素, 如高龄、合并多系统疾病、麻醉药物、术中大量失血、疼痛刺激、病房的陌生环境等。张承华[7]等研究显示, 行髋关节置换术的高龄患者术后谵妄的发生率为23.33% 。Bickel 等[8] 研究示60 岁以上患者髋部手术术后谵妄的发生率为20.5%; 张永乐[9] 和刘金虎[10] 等研究示老年患者术后谵妄的发生率分别为16.3% 和11.8% 。与国内外研究比较, 髋关节置换术是术后谵妄的高发手术类型, 近年来受到众多学者的关注和研究。
3危险因素
术后谵妄的病理生理学变化目前了解得很少, 其病因或诱因往往是多种因素而非特定的某一种。Inouye等[11]设计和检验了谵妄的多因素模型,结果显示,谵妄是由某些易感因素和诱发因素联合引起的,其中主要的易感因素是高龄、严重疾病、视力和认知缺损、脱水,诱发因素包括身体约束、营养不良、应用3种及以上药物、导尿等医源性事件[12]。储兴等[13]的研究发现,谵妄与血压骤然波动、体温、白细胞、血细胞比容、血清肌酐升高、低血钾以及急性病或慢性病急性发作,尤其是循环系统和中枢神经系统疾病显著相关。马磊等[14]认为术后谵妄与精神因素、术前不良习惯、营养不良、血糖、电解质紊乱、手术创伤、疼痛、循环血容量不足、缺氧、感染等有关。
3.1疾病因素
3.1.1基础疾病据调查[15],60岁以上老人中有70%以上患有各种慢性疾病,因慢性疾病而影响活动能力的比例随年龄增长而增加,疾病的痛苦及活动能力的受限,使许多老年人有消极情绪,心理健康水平降低。高龄患者脑组织退行性改变,导致中枢神经递质含量变化,乙酰胆碱(Ach)含量降低,去甲肾上腺素(NE)、γ氨基丁酸(GABA)升高,可诱发谵妄[16] 。高龄患者的组织器官衰老退化,生理功能下降,同时患有各种慢性疾病,如高血压、糖尿病、慢性支气管炎、营养不良等,一旦受到外伤,因机体防御机能遭到破坏引起病理改变,而且容易引起其他组织器官连锁性病变。另外, 由于老年人存在不同程度的器官退行性病变, 体内各种血压调节机制敏感性降低, 因此在麻醉诱导期, 易致低血压, 长时间的持续低血压导致脑低灌注, 脑组织缺血缺氧、脑功能减退、代谢紊乱、易引起定向力障碍、幻觉、烦躁等谵妄症状。既往研究[17] 认为短时间低血压仅对术后精神和心理有轻度影响, 对知觉和短期记忆及日常生活无重要影响。而长时间的持续低血压或脑低灌注对术后远期精神功能影响如何报道罕见。
3.1.2骨科疾病及术后体位影响骨折后特别是多发长管状骨骨折后，可发生脂肪栓塞综合征。严重的脂肪栓塞综合征主要以呼吸系统病变为主，较轻的中枢系统脂肪栓塞病变也可表现为烦躁不安、谵妄、抽搐、昏迷等症状，成为加重手术后谵妄发生的危险因素之一。骨科手术后由于暂时固定体位和其他因素的影响，患者易出现烦躁、焦虑，可产生幻觉，导致谵妄的发生[18]。
3.2缺氧Rosenberg等[19] 研究认为术后缺氧是引起精神障碍的重要因素,认为充分吸氧可以预防术后谵妄。中枢神经递质对缺氧十分敏感,即使轻至中度缺氧时中枢神经递质释放亦减少,特别是胆碱能神经系统功能下降,导致脑功能受损 。高龄患者若术前合并肺部感染, 氧合能力下降, 加之脑功能下降, 对缺氧或高碳酸血症的敏感性减弱, 自体调控能力下降, 术前和术后容易出现低氧血症, 缺氧时中枢神经递质释放减少, 也是诱发谵妄的另一个重要原因[20]。
3.3手术创伤术后创口疼痛,可产生焦虑、紧张、恐惧等情绪反应,引起生理功能紊乱,最明显、最直接的影响是睡眠时间和质量,导致睡眠紊乱,增加患者的认知障碍,诱发谵妄发生[21] ;手术创伤引起失血、体液丢失,营养低于机体需要量,导致水及电解质平衡失调、低蛋白血症等,亦可诱发谵妄。老年人常伴有一定程度的脑动脉硬化,日常脑供血量已相对不足;麻醉状态下,机体不仅处于低血压状态,而且可出现不易察觉的局部脑血流和脑自动调节机制的改变,会引起或加重大脑功能的一过性损伤;术后创伤应激反应使机体处于代偿性高凝状态,血流缓慢,进一步降低了脑血流量,甚至诱发脑血管微栓子的形成[22] 。由于手术创伤使机体处于一种应激的状态,而应激时交感神经兴奋,血浆内儿茶酚胺、肾上腺素、去甲肾上腺素和多巴胺这些传导神经冲动的兴奋性递质浓度升高,刺激越强烈增高水平越高,加之老年人机体适应能力和调节系统相应减弱,患者对应激的敏感性增加,血浆中的兴奋性递质含量异常增高,使患者处于兴奋状态[23] 。易使得老年人术后发生谵妄、大脑活动紊乱等。
3.4麻醉方式目前, 全身麻醉是否比硬膜外麻醉易引起术后谵妄尚有争议, 张承华[7]等研究结果显示全身麻醉是高龄患者行髋关节置换术后谵妄的危险因素。以往髋关节置换术多采用硬膜外麻醉, 麻醉时要求患者在侧卧位下行硬膜外穿刺, 体位的变动增加患肢疼痛; 其次, 髋关节置换术需采用侧卧体位, 高龄患者在清醒状态下要持续侧卧位1 h 以上, 大部分老年人难以耐受。近年来, 伴随麻醉技术的发展和术中监测设备的完善, 选择全身麻醉日趋增多。有报道[24] 苯二氮艹卓类和丙泊酚对中枢神经系统的C-氨基丁酸受体有高度亲和力, 可能通过C-氨基丁酸的拟态性效应而引起多种神经递质的改变, 促使谵妄的发生。
3.5心理因素手术对于患者来说是人生中的一件大事,在手术即将实施之前会产生焦虑、紧张、恐惧、不安、抑郁、消极及悲观等强烈的应激反应,主要来源于疾病及手术预后和等待手术等[25] 。处于这种精神极度紧张下施行手术是非常不利的,因为它可以影响患者的睡眠和休息。更重要的是长期处于紧张状态下,机体内分泌系统受损害,从而降低了机体对病毒、细菌等致病因素的抵抗力,也会降低对手术的耐受性,增加了术后各种并发症发生的机会。
3.6环境因素患者住院后因环境改变及病区内各种设备的工作响声、监护仪器报警声,使患者精神负担加重,心理压力加大,不能及时调节内环境的稳定,易产生应激反应,导致肾上腺素、去甲肾上腺素水平增高,血流加速,耗氧增加,以兴奋性增高为主的高级神经中枢活动急性失调,从而诱发谵妄[26] 。当噪声超过60分贝就会导致病人烦躁不安,刺激病人的交感神经,使病人感到抑郁、头痛、幻觉、入睡困难、昼夜睡眠节律倒转。有资料显示,当睡眠被剥夺2~5天后,会出现焦虑、多疑、定向力障碍、错觉、谵妄等精神症状。
3.7药物影响据报道[27] 中枢神经系统药物(阿片类、苯二氮艹卓类及其他抗惊厥、非甾体类消炎镇痛药等) 、心血管药物(地高辛、利尿剂、α受体阻滞剂) 、口服降糖药,特别是肾上腺皮质激素均可诱发术后谵妄[28] 。与麻醉和手术有关的一些药物可引发谵妄,包括抗胆碱能药物如阿托品、东莨菪碱;吩噻嗪类药物如氯丙嗪、异丙嗪,阿片类药物如吗啡、度冷丁;静脉全麻药物如氯胺酮、丙泊酚;抗生素类药物如甲硝唑;抗精神病类药物如氯氮平等。这些药物导致谵妄的机制可能与影响患者中枢神经系统神经递质有关[29] 。
4护理对策
4.1术前整体评估
4.1.1调整患者生理状况术后谵妄的发生与老年人术前高血压、糖尿病等疾病显著相关[30]。因此,要认真细致地做好术前准备,术前完善各种检查, 常规查血、尿、粪、肝、肾功、电解质和出凝血时间、心电图、胸片、心肺功能,全方位评估患者身体状况和手术适应能力，全面了解各脏器功能及承受能力、营养状况、机体免疫力等。最大程度地改善病人的内科情况,积极纠正病人发生谵妄的危险因素。控制好感染,治疗术前代谢异常、缺氧、脱水、心力衰竭,维持水电解质平衡,控制血浆蛋白水平及肌酐、尿素氮在正常水平,防止低氧血症,加强营养以及个体化护理。即使未能发现可纠正的危险因素,术前也要对病人谵妄高危罹患性进行一些认知功能评定, 如精神错乱评估方法( CAM) 、简易精神状态检查 (MMSE) 等,为术后观察病情变化提供基准。术前有严重肝脏、肾脏和肺部疾病的患者,经历较大的手术和创伤后极易发展为肝性脑病、肺性脑病、肾性脑病从而出现神经精神功能障碍,术前存在内分泌疾病患者疾病本身即可引起神经递质紊乱、高血糖、高代谢变化,手术后更易诱发精神紊乱。术前因应积极治疗能够引起脑功能障碍的各种躯体疾病。应详细了解病人的现在和过去病史,通过体格检查、实验室和影像检查,必要时增加一些特殊检查,对所获得的资料加以综合分析。正确评估手术适应证、禁忌证。糖尿病患者经严格控制饮食,口服降血糖药物使空腹血糖控制在8mmol/L以下,餐后2h血糖在11.2mmo/L 以下[31] 。高血压患者口服降压药后使血压控制在120～150/70～90mmHg 。慢性支气管炎有急性感染者使用抗生素,待感染控制后再行手术。同时纠正酸碱水电解质失衡。
4.1.2心理支持患者紧张、恐惧心理是引发手术后谵妄的重要因素。大多数高龄患者不适应病房环境,对手术治疗顾虑重重,常表现忧虑、恐惧、危机感等,因此,从患者进入病房开始就进行心理护理,以热情的态度、亲切的语言、体贴入微的照顾,给患者最好的帮助。加强和病人的沟通,减轻或消除其焦虑情绪,在保护性医疗的前提下满足他们对疾病治疗护理的需求,如向病人介绍治疗过程及术后可能发生的并发症、成功病例以及注意事项,使病人保持最佳心理状态。同时,让病人了解医务人员会通过有效的治疗方案和各种康复护理技术尽量缩短病程,减轻痛苦,提高病人战胜疾病的信心。教会病人自我催眠术,说明良好睡眠对疾病康复的重要性。对发生谵妄且思维混乱的病人,通过反复讲解,并给予一定的暗示,促使他们的认知功能恢复。除了给予患者心理支持，还需注意，及时向家属做好解释工作, 稳定患者家属的情绪，取得家属的信任和支持。这是因为患者术前神清语利,术后的突然发病令家属难以接受,造成患者家属情绪紧张,认为是手术意外造成患者病情恶化,以致言语过激。针对这种情况笔者采取术前、术后与患者家属进行沟通,讲明部分高龄患者易发生谵妄 ,症状轻重不等,持续时间不一。但有可逆性,对预后无严重影响,让家属有充分的心理准备,便于理解,以便更好地配合治疗与护理，促进患者康复。
4.2术后观察和护理
4.2.1减少环境不良刺激保持病房环境安静整洁、舒适,提供时钟、电视机和杂志、报纸等,病床旁放置患者熟悉、喜欢的物品; 尽量减少人员走动,减少噪声(白天<45dB，夜间<20dB),医务人员及家属做到“四轻”,避免在病房大声交谈,避免硬物撞击;护理操作合理安排,尽可能集中进行,以减少对患者的刺激; 提供良好的睡眠环境,病室空气流通,温度适宜,光线柔和,睡前忌服引起兴奋的药物或饮料。
4.2.2加强谵妄的观察与护理髋部大手术后因失血多、创伤大、麻醉时间长等原因,可使生命体征发生变化 ,故必须严密监测加强病情观察, 观察神志、瞳孔、生命体征、SpO2 、血气分析、尿量、切口疼痛、渗血、肢体末梢血运及感觉活动情况;注意水、电解质平衡情况及血浆白蛋白、血红蛋白、肌酐、尿素氮等指标变化,发现异常及时纠正;补充营养与足量的维生素,若患者无法满足自己生理所需,护理人员应协助满足这些需要。谵妄大多起病急、突然发生,少数患者有1～2天的前驱期,表现为怠倦、焦虑、恐惧、失眠、多梦等,出现谵妄时患者意志、知觉、思维、记忆、情绪、神经功能障碍,存在不自主运动和睡眠节律紊乱,其特点之一是一天内症状呈波动性,表现为昼轻夜重或“落日效应”,以黄昏时病情加重[32] 。因此夜间需加强观察。对比较严重的谵妄患者,予抗精神病药如氟哌啶醇或抗焦虑药、安定类药治疗,必要时约束患者。
4.3安全保护术后有些患者烦躁不安,思维混乱,不配合治疗护理,反复拔掉输液管、吸氧管;有些患者强行坐起、下床,有的狂躁冲动,有自伤倾向。针对上述情况,护理上应采取预见性措施,创造一个安全的环境,以防患者跌倒或受伤害。对行为紊乱、躁动、激越的患者,尽量不用约束带,因约束所致的不能移动反而增加患者的恐惧和误解,导致更多的激越行为,可让家属或陪护握住患者的手,同时轻拍或轻柔按摩患者的手、背部,既约束患者,防止乱抓,又给患者亲切感;与患者轻声交谈,针对不同的情绪反应给予耐心、反复的解释、安慰,告知不可以过度活动及其过度活动后可能产生的严重后果,从而取得患者配合。
4.4疼痛护理正确评估疼痛的程度,老年患者对疼痛的敏感度下降,护士要根据手术部位,个体差异和患者对疼痛的反应来分析疼痛的程度,给予相应的药物镇痛和非药物性镇痛,如:分散注意力、催眠松弛、音乐疗法、机体支持、安慰性语言等多种方法,及时有效的止痛,使患者能平静的接受治疗护理。保持患者的舒适体位,适当的衬垫,按需要协助患者翻身及按摩受压部位的皮肤并活动四肢,根据病情鼓励其主动活动,提高疼痛的耐受力。
4.5预防低氧血症低氧血症是导致老年病人术后谵妄又一重要原因,使脑细胞功能减退、代谢紊乱,引起定向力障碍、幻觉及烦躁等症状[33] 。老年病人术后将预防性氧疗列为常规,鼻导管吸氧2～4 L/ min ,必要时予以面罩吸氧。吸氧期间随时清除呼吸道分泌物,密切监测血氧饱和度,使血氧饱和度维持在95%以上。
4.6预防感染老年人机体抵抗力弱,并有多种伴随疾病,术后易并发肺部、泌尿系统、创口等感染。定时给患者翻身、叩背,指导患者深呼吸、有效咳嗽,必要时采用雾化吸入;术后留置导尿者,留置尿管期间做好会阴护理,病情允许时鼓励患者多饮水,以达到内冲洗作用,一般不主张膀胱冲洗;密切观察创口敷料、引流液及体温等情况,保持创口敷料清洁、干燥; 遵医嘱合理应用抗生素。
4.7预防患侧髋关节脱位由于谵妄患者感知障碍,过度兴奋,易致患侧髋关节过屈及患肢过度内收、内旋、外旋等发生髋关节脱位。术后患肢屈髋< 90°,一般于70°内活动,如不坐矮凳、沙发及不做下蹲动作等; 避免患肢盘腿、跷腿,健侧卧位时两腿间放置厚枕;必要时予患肢皮牵引,穿“丁”字鞋,置患肢于外展30°中立位。
4.8药物治疗使用活血药物改善大脑血液循环，对预防谵妄有重要意义。针对术后谵妄兴奋型患者，常用药物有氟哌啶醇、氟哌利多等。氟哌啶醇是一种典型丁酰苯类抗精神分裂药，能阻断脑内多巴胺受体，并可促进脑内多巴胺的转化，有很好的抗幻觉妄想和抗兴奋躁动作用，改善睡眠的常用药物有三唑仑、去甲羟基安定，神经安定药不危及呼吸功能，不加重谵妄。症状较重可用舒血宁、胞二磷胆碱等药物治疗。舒血宁明显降低了术后创伤激活血小板活化因子引起的血小板凝集功能增强和血液黏稠度增高，增加了术后脑供血量，有助于隐匿性脑损伤后神经细胞功能的恢复，而且血黏度下降和血管内皮细胞受损的避免，可防止脑血管微栓子的形成，从而明显降低术后谵妄的发生率[34]。
5结论
随着人均寿命的延长,外科手术技术的进步,为提高生活质量而接受重大手术的高龄病人日益增加,术后谵妄的病人也越来越多。而手术后谵妄的表现常常与躯体疾病或药物中毒的表现难以区分,特异性不强,故漏诊或忽视它在临床上屡见不鲜。但这样常常不仅会增加压疮、肺部感染、跌伤和静脉血栓的发病率,而且能引发病人抑郁或自残,使病人的住院时间延长,医护人员的负荷、家庭和社会的经济负担大大加重。术后谵妄常是多种因素协同作用的结果,如应激反应、心理因素、术前谈话暗示、紧张陌生环境、家属疏导不够、睡眠障碍等,因此,在护理老年髋关节骨折病人上, 术前对高龄患者各器官功能有一个全面、准确的评估, 并对合并的各系统疾病积极治疗, 改善身体状况, 可以降低手术和麻醉的风险。术中、术后密切监测血气、电解质, 维持水电解质酸碱平衡, 防治肺部感染、低氧血症的发生。术后适当的镇痛有利于变换体位和早期肢体功能锻炼, 减少下肢深静脉血栓和肺部感染的几率。通过这些预防和治疗手段可以减少老年病人术后谵妄的发生并促进术后谵妄的恢复。
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