子宫动脉栓塞术结合宫腔镜治疗子宫峡部妊娠的护理

【关键词】  子宫峡部妊娠;子宫动脉栓塞;宫腔镜;护理

　　子宫峡部妊娠多见于瘢痕子宫、多次宫腔操作所致子宫内膜缺如及瘢痕形成。随着剖宫产率的提高，子宫峡部妊娠的发生率也逐年升高[1]，但目前没有统一的治疗方案，治疗方法主要有药物治疗、手术治疗、子宫动脉栓塞及联合治疗等。宫腔镜电切割的问世，为其治疗提供了一种可供选择的直视微创手术方法。2011年5月15日本科收治1例子宫峡部妊娠患者，对其采取子宫动脉栓塞术结合宫腔镜治疗，使其保全子宫，治愈出院。该治疗方法具有直视下操作手术时间明显缩短、创伤小、出血少，疗效确切、安全、并发症少的优点[2]。为了使患者能很好地配合手术，确保手术成功，注重术前及术后护理非常重要。现将护理体会报告如下。

　　1病例介绍

　　患者，女，34岁，因停经43天，B超提示子宫峡部妊娠于2012年5月15日入院。2004年子宫下段剖宫产，后又人流2次。入院时T 37.5℃，P 74次/min，R 17次/min，BP 110/80mmHg，血HCG 14650IU/L。入院后完善各项化验检查，如血常规、血凝、生化全套、心电图、胸片等。5月16日患者送放射科，予平卧位，常规消毒后在利多卡因局麻下采用Seldinger技术，经右侧股动脉穿刺进针，插入5F Yashiro导管于双侧子宫动脉主干后缓慢灌注MTX 60mg，再用明胶海绵栓塞剂颗粒(1400~2000μm)共约100mg栓塞，经DSA检查显示双侧子宫动脉栓塞满意、患者无不适后拔管，压迫止血15min后沙袋压迫包扎安返病房。5月17日在硬膜外麻醉下行宫腔镜手术。镜下见：宫腔前壁峡部见胚胎突向宫腔，遂行宫腔镜下胎物电切割术。标本检查：直径2.5cm绒毛组织完整;破碎蜕膜组织约4cm×3cm。术后予补液、抗炎、缩宫治疗。出院时体温正常，血HCG 2284IU/L。

　　2护理

　　2.1子宫动脉注入MTX加栓塞术的护理

　　2.1.1心理护理患者及家属因知识缺乏，在医生谈话后往往会产生紧张、恐惧、焦虑等不良情绪，我们因利用图片更直观的向患者及家属介绍子宫动脉栓塞的原理及子宫供血情况，说明子宫除子宫动脉供血外，还有卵巢动脉及阴道动脉参与供血，双侧子宫动脉栓塞不会引起子宫缺血坏死;介绍子宫动脉栓塞治疗的可靠性、安全性和优越性，增强患者对治疗的信心[3]，同时耐心解答患者与家属提出的问题，使其对医护人员产生信任，能够积极配合治疗。

　　2.1.2术前准备完善各项化验检查，如血常规、血凝、生化全套、心电图、胸片等。按经腹手术常规做好皮肤准备，特别是双侧腹股沟区。标注双侧足背动脉搏动的准确位置。要求患者禁食、禁饮4h。导尿并留置尿管。留置针开通静脉通路。根据放射科预约单备好术中所需药品物品。

　　2.1.3 术后护理(1)病情观察：术后根据患者舒适要求可平卧位或适当抬高床头，角度< 30°。穿刺点压沙袋6h，穿刺侧下肢制动及卧床24h，密切观察腹股沟穿刺点有无出血，每小时触摸足背动脉搏动、肤温，观察末梢循环等情况。监测生命体征，若平稳按常规测血压、脉搏、氧饱和度，每1h 1次×3次，每2h 1次×3次，每4h 1次至行宫腔镜手术。观察阴道流血情况，有异常及时汇报医生并配合处理。 (2)阴道流血情况的观察与护理：峡部妊娠随时有大出血的可能，应密切观察患者阴道流血的量、色，有无血块和组织物排出。若流血量等同于平素月经量时需保留会阴垫或使用储血器，精确计算出血量，并做好详细的护理记录，汇报医生并配合处理，做好配血输血准备。(3)导管护理：留置尿管至宫腔镜术后，保持导尿通畅，次晨予聚维酮碘消毒。(4)发热的护理：发热是常见并发症，与局部组织缺血、变性、坏死物吸收有关。患者体温37.5~38.2℃，请示医生后无特殊处理，鼓励多饮水，温水擦身[4]，次日降至正常。(5)疼痛护理：宫颈部位的供血动脉主要来自子宫动脉，该动脉栓塞后对宫颈部位出血可起到很好的止血作用[5]，但可因为栓塞部位缺血使患者感到疼痛。该患者从放射科转入时即感腰骶部疼痛难忍，呈阵发性，遵医嘱予凯芬针100mg静滴30min后好转。(6)呕吐护理：由于造影剂或MTX副作用或迷走神经兴奋可引起恶心、呕吐。仅有恶心时可嘱深呼吸，听音乐等放松疗法。若呕吐时协助患者头偏向一侧，防止误吸。呕吐后及时倾倒呕吐物保持室内空气清新，予温水漱口，保持口腔清洁。恶心、呕吐严重时可遵医嘱使用甲氧氯普胺等止吐药物。(7)MTX药物不良反应的观察：MTX是一种十分有效的叶酸拮抗剂，应用MTX药物24h内可以抑制二氢叶酸还原酶，致使滋养细胞死亡，便于清除妊娠物，减少术中出血[6]。但MTX可引起呕吐、腹痛腹泻、口腔溃疡等胃肠道反应，对肝肾功能有损害，也会造成骨髓抑制。因此应鼓励病人多饮水、勤漱口，保持口腔清洁。监测肝肾功能，必要时护肝治疗。若白细胞低于4.0×109/L时遵医嘱及时升白细胞治疗，并限制陪客探视，加强基础护理。白细胞低于1.0×109/L时需保护性隔离。

　　2.2宫腔镜手术的护理

　　2.2.1 术前护理(1)心理护理：对患者进行心理疏导，耐心细致解释宫腔镜手术优点、方法，使患者了解手术过程，情绪稳定配合治疗。(2)评估之前皮肤准备的效果，必要时进一步完善。(3)手术前禁食8h，禁饮4h。(4)宣教宫腔镜术前准备及术后的注意事项。指导患者正确使用医用加压弹力袜。根据下肢周径选择合适型号，起床前抬腿5~10min后按照反面提拉式穿着，穿好后需贴身抚平，避免局部褶皱。每晚临睡前脱下，清洁局部皮肤。

　　2.2.2术后护理(1)严密观察病情变化：返回病房时做好床头交接，了解术中情况，观察精神状态，予吸氧，去枕平卧6h，头偏向一侧以防呕吐物吸入呼吸道，保持呼吸通畅。密切观察生命体征及阴道流血情况，按照宫腔镜护理常规监测血压、脉搏、氧饱和度并记录，若有异常及时汇报、处理，每半小时复测至正常范围。(2)按医嘱使用抗生素、缩宫药物，预防感染及减少阴道流血。及时采集血标本，做好各项化验，如血常规、HCG等。(3)留置导尿管保持通畅，注意尿量、尿色，24h可拔除尿管，拔除后注意观察患者排尿情况如尿色、尿量，有无尿频、尿急等不适症状。(4)保持会阴清洁，勤换会阴垫，每日清洗外阴。告知患者若阴道流血多余月经量或明显腹痛要及时报告医护人员。(5)饮食指导：禁食6h后进流食，免豆制品、奶类、含糖食物以免胀气;肛门排气后进稀饭、面条等半流质;排便后进软质饮食。(6)指导活动：术后6h协助患者翻身，鼓励早期下床活动，促进各系统功能恢复，防止盆腔粘连及静脉血栓形成。

　　2.2.3并发症的观察与护理宫腔镜术中可能发生大出血、子宫穿孔、空气栓塞、急性水中毒等并发症，返回病房后应密切观察患者面色、腹部症状、体征，有无腹痛、恶心呕吐、头痛、阴道流血多等症状，发现异常及时报告医生。由于宫腔镜术中一般取膀胱截石位，下肢始终呈下垂状态，易导致下肢静脉血栓形成。因此，术前指导患者正确穿着医用加压弹力袜很有必要。宫腔镜术后仍要关注双下肢动脉搏动、肤温及末梢循环。

　　2.3出院指导出院后继续复查血HCG指标直至2次正常为止。休养1个月，饮食宜高蛋白、高维生素、富含铁质易消化;注意个人卫生，禁止坐浴、性生活，避免重体力劳动。宫腔镜术后1个月门诊复查，如有发热、明显腹痛、阴道流血多等随时就诊。严格避孕至少3个月。

　　3讨论

　　子宫峡部妊娠早期易漏诊、误诊。如果未及时处理，妊娠早期即可出现子宫破裂和难以控制的大出血。如误诊再不行子宫动脉栓塞治疗而直接刮宫，76.1%会发生大出血[7]。因此，对于子宫峡部妊娠这种类型的异位妊娠，先采用子宫动脉灌注MTX加栓塞术治疗，使病灶局部血流减少，病灶缩小，然后在宫腔镜直视下行病灶切除，其优点显著。是一种切实可行的、疗效极佳的治疗方法，值得推广。近年来微创手术以其创伤小、恢复快的优点越来越受到患者及其家属欢迎，技术发展迅猛。而护理学在这方面的发展却没有紧跟时代的步伐。因此如何为患者提供优质到位的护理服务，使患者情绪稳定对治疗充满信心，并能及时发现处理各种并发症，减少患者损害，确保手术成功，是护理工作者需要从实际工作中不断揣摩的。随着医疗水平的发展和术式的不断变化，妇产科疾病的护理逐渐完成了规范化、具体化、个性化、人性化的过渡。尤其对一些罕见病及疑难病的护理经验更显弥足珍贵，因此学会总结经验，才能促进护理学的发展，完善护理人员自身的理论体系。

【参考文献】
  　　1Wang CJ，Chao AS，Yuen LT，et al.Endoscopic management of cesarean scar pregnancy.Fertil Steril，2006，85(2)：494.

　　2吴志华，徐建云，潘永苗.子宫动脉栓塞术结合宫腔镜治疗子宫峡部妊娠6例临床分析.中国妇幼保健，2010，25：2902.

　　3朱志敏.动脉栓塞治疗产后顽固性子宫出血的护理.护理研究，2009，23(1)：247.

　　4 张红，夏静.子宫动脉栓塞治疗宫颈妊娠的护理.护理与康复，2011，10(2)：139.

　　5祝洪澜，梁旭东，关菁，等.子宫动脉栓塞术联合宫腔镜在宫颈妊娠中的应用.中国妇产科临床杂志，2011，12(1)：35.

　　6何小丽，肖松舒，邓新粮.甲氨蝶呤联合宫腔镜保守治疗宫颈妊娠9例临床分析.实用妇产科杂志，2009，25(9):557-558.

　　7Rotas MA，Haberman S，Levgur M，et al.Cesarean scar ectopic pregnancies：atiology，diagnosis，and management.Obstetrics Gynecology，2006，107：1373