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1 病历摘要
患者，男，79岁，因发热、咳嗽、咳痰，夜间咳嗽加重，不能平卧，双下肢浮肿，以肺部感染并心功能不全入院。既往有高血压病史20余年，糖尿病，痛风史10余年，氮质血症近3年。查体:T38.0℃，P95次/min，BP24/12kPa，贫血貌，口唇指端轻度紫绀，咽部充血，双肺底可闻及少量湿罗音，心界扩大，心率95次/min，律齐。主动脉瓣区可闻及Ⅱ级舒张期杂音，腹部软，肝脾不大。腹部无移动性浊音，双下肢凹陷性水肿。实验室检查:白细胞6.5×10 9 /L，中性77%，血红蛋白105g/L，血小板110×10 9 /L，尿比重1.015，红细胞8～13个/HP，颗粒管型4～6个/HP，尿蛋白（++），尿素氮14.23mmol/L，肌酐180.79μmol/L，尿酸470mmol/L，β 2 微球蛋白5.07mg/L，血糖8.07mmol/L，血清总蛋白64.47g/L，白蛋白37.29g/L，球蛋白27.18g/L，胸部X光片提示两下肺感染，心影扩大，右侧胸腔少量积液。心电图正常。心脏Doppler示:左室扩大，主动脉硬化，主动脉瓣少量反流，心肌缺血，EF45%，入院后给予抗炎、利尿、扩冠、降压等处理后，体温正常，咳嗽明显减轻，夜间能平卧，双下肢浮肿消失，唯血压未能控制（25/13.3kPa），加用巯甲丙脯酸25mg，每日3次，2天后血压控制较好，但患者出现恶心、呕吐、头晕、乏力、无食欲、尿少，复查尿素氮21.95mmol/L，肌酐302μmol/L，立即停用巯甲丙脯酸，给予相应处理，1周后复查尿素氮12.04mmol/L，肌酐154.7μmol/L，自觉症状明显好转，病情稳定后出院。1个月后又因受凉而咳嗽，发热，不能平卧，颜面和右下肢浮肿而再次入院，入院后查体基本与上次相同。实验室检查:白细胞4.2×10 9 L，中性90%，淋巴10%，血红蛋白89g/L，尿比重1.010，白细胞5～7/HP，红细胞8～11个/HP，尿蛋白（++），尿素氮20.82mmol/L，尿酸441.5μmol/L。血糖16.01mmol/L，血钾4.2mmol/L，血钠146.0mmol/L，血氯92mmol/L，血钙1.51mmol/L，血磷3.2mmol/L，血清总蛋白50.46g/L，白蛋白31.04g/L，球蛋白24.42g/L。胸部X片仍为肺部感染。给予抗感染治疗，复达欣2.0g静滴，12h1次;硝酸甘油5mg，静滴，每日1次;络活喜5mg，每日2次，血压处于23～24/13～14kPa之间，又因前列腺肥大，夜间小便次数增多，于入院后第2天加用特拉唑嗪2mg，每晚1次，在服药后第2天夜间上厕所时出现气短，出冷汗，四肢冰凉，烦躁不安，测血压11.3/8kPa，神志不清，呼吸急促35次/min，心率130次/min，律齐，双肺底可闻及细湿罗音，立即给予抢救。吸氧，升压，强心，利尿，血压升至13.3/8kPa时昏迷，呼吸停止，立即用呼吸机辅助呼吸，而心率一直在120～130次/min之间，20h无尿，血气分析:pH7.029，PCO 2 15.5mmHg，PO 2 103.5mmol/L，BE25.7mmol/L，BB21.2mmol/L，SaO 2 94.5%，复查尿素氮35.12mmol/L，肌酐403.02μmol/L，血糖18mmol/L，立即纠正酸中毒，降糖，升压维持血压，并进行床边血液透析，尿量500ml/24h，无自主呼吸，病情继续恶化，反复复查血气，酸中毒难以纠正，用大量升压药不能维持，无尿，抢救86h后无效死亡。
2 讨论
血管紧张素转化酶抑制剂的作用是抑制血管紧张转化酶Ⅰ转化为血管紧张素Ⅱ，但也抑制激肽酶Ⅱ降解缓激肽，并抑制醛固酮的产生，伴有肾血流量及尿排钠量的增多，从而使外周阻力降低。Cans等认为巯甲丙脯酸对肾实质性疾病可以防止肾功能恶化。本例患者有心衰，同时存在氮质血症，应用后使肾功能恶化，尽管是可逆的，但增加了患者的痛苦，故在选择用药时应该慎重。特拉唑嗪为选择性α 1受体阻滞剂，作用于血管壁α 1 受体，阻滞去甲肾上 腺素或肾上腺素对血管平滑肌的收缩作用，降低周围血管阻力，特别是扩张小动脉，从而使血压下降，通过降低心脏后负荷而增加心脏的输出量，口服吸收迅速、完全、生物利用度高，血浆蛋白结合率为90%～94%，服后15min即见血压降低，1h血药浓度达峰值，作用维持24h，半衰期为12h，药物在体内代谢物60%随粪便排出，40%由尿排出。其副作用为直立性低血压。老年人对药物的代谢能力下降。由于机体衰老，药物的吸收、转运、分解与排泄速度均大大降低，因而极易在体内发生蓄积。伴随老年而导致的心输出量减少;加之老年人对应激时神经、体液性调节能力降低，这些生理功能减退在平时可以保持平衡状态，一旦遇到感染、外伤及各种导致内外环境发生改变的影响时，老年人常因适应差而即刻危及生命安全。本例患者病情本身较重，存在感染，心、肾功能不全，应用特拉唑嗪后发生严重的直立性低血压，虽经抢救，但未能挽回。本例应吸取几点教训:（1）老年人应用特拉唑嗪初剂量宜小，从1mg开始，无反应渐增。（2）与钙离子拮抗剂使用时，可防止血压过低，亦应减少特拉唑嗪的用量。（3）虽然特拉唑嗪为双向排泄，但老年人对药物的代谢能力降低，为避免体内积蓄，亦应减量或延长给药时间。（4）特拉唑嗪在临睡前服，老年男性患者由于前列腺增生，夜尿多，应详细交代用药的注意事项，以防不测。
（收稿日期:2004-06-25）
作者单位:1200052上海解放军第455医院消化内科
2730050兰州军区总医院干部病房 （编辑田 雨）