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veins for paroxysmal atrial fibrillation.
Wang Xiaohua，Luo Guoqing，Wei Yunfeng，et al.
Cardiovascular department Of the people’s hospital of Nanchang，330006.
【Abstract】 Objective To observe the effects and safety of saline-irrigated electrode in the treatment of paroxˉysmal atrial fibrillation（PAF）.Methods 4patients suffered PAF received radiofrequency ablation with saline-irrigated electrode，and their muscular sleeves of large veins were electro-isolated empirically.Results 14pulmonary veins and2superior vena cava were successfully electro-isolated，and immediate success was also observed while no any complicaˉtion occured.Conclusion Electro-isolating large veins for PAF with saline-irrigated electrode is effective and safe.
Key words saline-irrigated electrode catheter radiofrequency ablation paroxysmal atrial fibrillation electro-isolation
肺静脉起源的心律失常被认为是阵发性房颤的原因，射频消融术治疗阵发性房颤是近年来心律失常治疗的一大热点，消融技术从早期的点状消融，到肺静脉阶段性消融到超声消融环状电隔离肺静脉，技术逐渐成熟。冷盐水灌注导管用于肺静脉电隔离治疗文献资料尚少，本文总结了我院应用冷盐水灌注导管消融治疗阵发性房颤动的经验，观察和评价其有效性和安全性。
1 临床资料
1.1 一般资料 我院住院的4例阵发性房颤患者，其中男3例，女1例;年龄43～64岁;病程1～4年;高血压病1例，病窦综合征1例;动态心电图:均有频发房性早搏（PonT），阵发性房颤，其中1例有阵发性心房扑动。都用过1种以上抗心律失常药物且无效。
1.2 术前准备 所有患者均经心脏超声检查无心脏器质性病变和心房血栓，发作频繁者正规服用法华令。术前停用抗心律失常药物5个半衰期、法华令12h以上。其它准备同常规射频消融。
1.3 电极放置和标测 常规放置冠状窦电极、保护性右室起搏电极、用于标测高右房和希氏束的4极电极。房间隔穿刺1次，保留长J形导丝于左房，消融电极沿导丝通过穿刺点进入左房，依次进入4个肺静脉，导入外鞘管依次行肺静脉造影;沿长J形导丝保留外鞘管于左房，导入环状标测电极，依次进入4根肺静脉进行标测。标测消融完成肺静脉后电极撤至右房，行上腔静脉造影和标测。
1.4 射频消融 对能标测到大而高尖的肺静脉电位（PVP）者，进行经验性电隔离，对能确定PVP和心房纤颤相关的肺静脉进行重点电隔离。窦律下或冠状窦起搏时最提前的PVP和高尖明显的PVP为靶点，消融电极在肺静脉口处（肺静脉和左房移行处）消融。以30～40W，50℃，冷盐水灌注下行阶段性线性消融，每一点消融60s。消融终点为PVP消失，或仅残存远场心房细小电位。依次对4个肺静脉进行标测和消融。对上腔静脉中能标测到肌袖电位者，在上腔静脉搏口线性消融至肌袖电位消失。
1.5 术后处理 术后除病窦综合征患者外，口服心律平450mg/d，3个月;口服法华令1个月。术后1周、3个月、6个月、1年复查动态心电图。
2 结果
3例患者术中诱发心房纤颤，其中1例自行终止，1例消融时终止，1例术中推注心律平后终止;1例术中未诱发心房纤颤。所有病例术中肺静脉都能标测到PVP电位，阶段性电隔离14根肺静脉，1例左下肺静脉、另1例右下肺静脉未标测到PVP电位，未行消融。2例患者上腔静脉标测到肌袖电位，进行消融。消融温度控制于50℃，功率28±8W，每根大静脉消融部位为3.5±2.2点，无一例行肺静脉口环状消融，手术时间:148±43min，曝光时间:52±25min，所有患者术后心房起搏，部分肺静脉内起搏均未再诱发房颤。目前随访3个月，仅病窦综合征者发作房颤1次，经电复律后未再发，已植入起搏器并服用心律平预防。所有患者均未发现并发症。
3 讨论
阵发性房颤多源于大静脉肌袖电活动，已被多数研究所证实，也成为房颤射频消融治疗的理论基础。早期曾应用普通电极大静脉内标测起源局灶，进行点状消融 ［1］ ，因为成功率低，肺静脉狭窄发生率高，目前已基本淘汰，代之以大静脉的电隔离消融 ［2］ 。近年实践证实，肌袖与心房间的连接方式有单束连接、多束连接、环状连接，而环状连接者极少 ［3］ 。这也是点状消融效果不佳，而阶段性消融就足以隔离多数静脉的原因。仅少数患者需要环状消融，这部分患者改超声消融效果较好。通过对部分复发病例的研究，发现除了电隔离失败，靶静脉以外的静脉肌袖电位也是重要原因 ［4］ 。所以目前多数学者主张对凡有PVP者均经验性消融隔离，阵发性房颤的消融治疗也就类同于房扑的解剖消融了。还有部分患者除肺静脉外，其上下腔静脉中的肌袖电位也可能是复发的原因，所以，为减少复发率，我院常规也标测消融上腔静脉。
普通消融电极易在靶点表面形成局部高温，既易促成血栓、焦痂，促进肺静脉狭窄发生，也不易形成透壁损伤，降低电隔离效果。冷盐水灌注消融导管正好解决了这一困难。灌注的冷盐水能降低靶点界面温度，使其控制在50℃以内，延长了放电时间，增加了电能损伤深度。临床和动物实验均证实 ［5，6］ ，冷盐水灌注下造成的组织损伤范围更大，因此在部分考虑为心外膜旁道或深部旁道患者的消融治疗中效果也满意 ［7］ 。
冷盐水灌注导管虽有易形成透壁损伤优点，但也因此增加了心肌穿孔，心包堵塞的风险。尤其是 肺静脉壁薄，电隔离要求线性消融，风险更大，要求由熟练者操作，操作中更应细致小心，放电时间不超过60s，放电中导管贴靠压力适当。
肺静脉狭窄是房颤消融的棘手并发症，早期的点状消融既因消融点较深，肺静脉狭窄发生率高，所以消融时，靶点要尽量靠外，在肺静脉和心房移行区最好，消融线以电隔离成功为度，尽量不形成环形损伤。慢快综合征患者是否应该对其房颤进行消融治疗仍是一个有争议的问题 ［8］ 。传统处理是植入双房单室起搏器或抗房性心律失常起搏器。我院主张对起搏器植入指征不强者直接行电生理检查，并经验性隔离其有PVP的肺静脉，加强随访;对指征强者植入起搏器同时经验性隔离其有PVP的肺静脉。对于前者，确有可能消除其房性心律失常后相当长时间内不需要起搏治疗;对于后者，提高起搏心率，减去了心率慢的前因，消隔治疗也能去除PVP可能造成的房颤发作，可以明显提高生理性起搏的效率。当然这还需要更多的临床观察来证实。
4 结论
冷盐水灌注导管消融隔离肺静脉治疗阵发性房颤较普通导管更安全、有效。可在临床大力推广，进一步积累应用经验。房颤的消融治疗中仍有许多值得探讨的问题，尤其是病窦综合征处理，尚需要更多病例，更长时间的随访，前瞻性的对比观察以求解决。（本文图片略）
参考文献
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作者单位:330006江西省人民医院心内科
（收稿日期:2004-08-02） （编辑海 天）