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【摘要】 目的 探讨乳糜性腹水的治疗。方法 在利尿、抗炎、支持治疗的基础上，应用HAUF-Ⅱ型腹水浓缩机进行回输腹腔，并且加用多巴胺、速尿联合腹腔注射，以加快腹水的吸收。结果 15例病人经过4～9次的回输，每次浓缩8～10倍，显效7例，显效率达到46.67%，有效4例，有效率26.67%，总有效率达到73.33%，无效4例。结论 腹水浓缩超滤回输腹腔，并加用多巴胺、速尿联合腹腔注射是治疗乳糜性腹水的一种有效方法，值得临床推广。
关键词 乳糜性腹水 腹水浓缩超滤回输 多巴胺、速尿联合腹腔注射
以往我科对乳糜性腹水治疗，除了抗炎、利尿、放腹水治疗外，没有特别办法，以前收治的乳糜性腹水病人均告不治。为了更好地解决这一问题，我们于2001年4月份开始应用天津净美联合处理设备厂生产的HAUF-Ⅱ型腹水浓缩机对15例乳糜性腹水进行腹腔回输治疗，同时配合多巴胺、速尿联合腹腔注射，取得了较好的疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 病例选择 15例乳糜性腹水皆为我科住院的病人，其中男10例，女5例，年龄36～75岁，腹水常规化验符合渗出液诊断标准 ［1］ ，同时乳糜定性试验阳性，其中肝硬化所致7例，肝癌2例，胆囊癌2例，胃癌1例，卵巢癌1例，原因不明2例，7例肝硬化病人均存在脾肿大、门静脉高压;治疗前皆在当地医院或本院门诊经过抗炎、利尿、白蛋白支持等治疗后效果不明显的病人，其中有些病人即使配合了多巴胺、速尿联合腹腔注射仍效果不明显的，或者腹水短期内迅速增加，抗生素、利尿等措施治疗难以控制的病人。
1.2 方法 （1）我们采用腹水超滤浓缩回输腹腔（Uitrafiltration of ascites and peritoneal Reinfusion;A-P）:病人采取半卧位或平卧位，以左下腹或右下腹为局部穿刺点（也可根据B超定位结果选择），穿刺入腹腔，然后将穿刺针与超滤器管口连接，腹水借蠕动泵经导管转流，进入腹水袋，然后进行循环浓缩，再将蠕动泵反方向转流，进入腹腔，一般首次抽腹水不超过3000ml，以后最多一次不能超过5000ml，抽水结束后输注白蛋白10～20g，超过3000ml，术后用腹带加压包扎，一般浓缩8～10倍，视病情决定超滤次数，最多每周2次，对浓缩腹水采用浓缩液的2/3回输。（2）我们在腹水超滤结束时将多巴胺20～40mg、速尿40～160mg注入腹腔，一般从小剂量开始。（3）一般治疗:控制饮水，低钠饮食，速尿、安体舒通口服，静脉应用抗生素。（4）对肝硬化脾肿大、门静脉高压病人，腹水吸收后行脾切除术。
1.3 疗效判断 （1）显效:治疗后腹水基本消失或用利尿剂维持3个月以上。（2）有效:治疗后腹水减少，维持2～3个月。（3）无效:经过治疗后腹水减少，维持时间小于2个月。
2 结果
2.1 15例患者最少腹水浓缩超滤回输腹腔4次，最多9次，结果显效7例，显效率达到46.67%，有效4例，有效率26.67%，总有效率达到73.33%，无效4例;显效7例中，肝硬化6例，原因不明1例;有效4例中肝癌2例，胆囊癌1例，原因不明1例。对肝硬化脾肿大、门静脉高压病人6例，腹水吸收后行脾切除术，随访半年，结果腹水重现2例，腹水量较原来少，且符合漏出液表现 ［1］ 。
2.2 不良反应 15例患者在回输过程中1例肝硬化患者出现腹痛，经处理缓解;1例卵巢癌患者每周2次治疗，出现休克，最后抢救无效死亡;另有2例出现低热。
3 讨论
乳糜性腹水形成原因复杂，治疗一直是临床医生的一大难题。对大量腹水，符合漏出液表现，浓缩腹水回输静脉可纠正有效血容量不足及电解质紊乱，补充蛋白质，改善肾功能，恢复对利尿剂的利尿效应。但是对乳糜性腹水不能采用此法治疗，否则炎性腹水静脉回输，引起败血症，肿瘤细胞回输引起肿瘤播散。因此我们采用HAUF-Ⅱ型腹水浓缩机 通过腹水超滤浓缩回输腹腔的方法，弥补了上述的不足。腹水超滤浓缩回输腹腔具有适应证宽、不良反应少、设备条件要求低和治疗时间短等优点，可迅速缓解症状，减低腹水对腹腔脏器，特别是对肾脏及肾血管的压迫;同时回输腹腔的自体蛋白通过腹膜重吸引，使血浆胶体渗透压和有效循环血量增加，改善全身血流动力学及肾脏功能，增强利尿剂敏感性，从而阻断腹水的形成环节，起到治疗作用。采用多巴胺联合速尿腹腔注射的方法治疗肝硬化顽固性腹水，同样也有改善肾血流量、加强利尿效果的作用。本资料显示:采用腹水超滤浓缩回输腹腔，同时配合多巴胺、速尿联合腹腔注射治疗乳糜性腹水显效率达到46.67%，有效4例，有效率26.67%，总有效率达到73.34%，疗效确切，对肝硬化脾肿大、门静脉高压病人6例，腹水吸收后行脾切除术，随访半年，结果腹水重现2例，腹水量较原来少，且符合漏出液表现 ［1］ ，证明行脾切除术，可减少复发。1例卵巢癌病人，在治疗后出现血压下降，最后死亡，考虑与肿瘤晚期，多脏器功能衰竭有关，同时可能与抽水后血容量不足有关，在年龄偏大，全身情况差的病人，建议每周1次，每次抽水量不宜多。
因此，笔者认为对于乳糜性腹水的治疗，除抗炎、利尿、控制水盐的摄入，补充白蛋白外，可应用腹水超滤浓缩回输腹腔的办法治疗，如再加用多巴胺、速尿联合腹腔注射，可解决大量腹水与有效循环血量不足的矛盾，特别对于短期内腹水迅速剧增的病人，抗炎还来不及起作用，通过浓缩回输可迅速缓解症状，为下一步的治疗争取了时间。对脾肿大、门静脉高压病人，腹水吸收后行脾切除术，能减少复发。腹水超滤浓缩回输腹腔治疗乳糜性腹水是一种安全、有效方法，值得推广，特别对肝硬化所致效果好，对肿瘤所致效果差，年龄偏大，全身情况差的病人，抽水量相对减少，抽水间隔时间相对延长。
参考文献
1 戚仁铎.诊断学，第3版.北京:人民卫生出版社，1990，431.
作者单位:314000武警浙江省总队医院感染科
（收稿日期:2004-09-01） （编辑毅 文）