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【摘要】 目的 分析多发性骨髓瘤合并淀粉样变性的临床特征，提高对此病诊治的认识。方法 回顾性分析3例多发性骨髓瘤合并淀粉样变性患者的临床资料。结果 多发性骨髓瘤本身临床症状复杂多样，合并淀粉样变性后，受累及的组织器官更广泛，舌、腮腺、皮肤、心脏、胃肠道、周围神经、肝、脾、肾、肺等均可受累，治疗效果差，预后差。结论 多发性骨髓瘤合并淀粉样变性虽发病率低，表现呈多样性而缺乏特异性，常导致误诊，确诊靠病理活检及刚果红染色，治疗效果差。
关键词 多发性骨髓瘤 淀粉样变性 病理 治疗
多发性骨髓瘤（multplemyelom，MM）是浆细胞异常增生的恶性肿瘤，由于骨髓内有大量异常浆细胞增殖及分泌的异常球蛋白，引起多系统病变，临床症状复杂多样，主要表现为骨质破坏、骨骼疼痛、贫血、感染、出血倾向、肾功能损害等。10%～15%的MM患者可合并淀粉样变性，表现呈多样性，常导致误诊。现对我院2000年8月～2004年3月收治的3例MM合并淀粉样变性患者的临床资料进行总结分析。
1 临床资料
例1，男，47岁，因双侧大腿内侧弥漫性增厚、变硬、疼痛伴活动障碍、双手麻木1年，当地抗炎治疗效果不好于2004年3月24日入院。既往体健。查体:体温37℃，脉搏88次/min，呼吸18次/min，血压100/70mmHg。神志清楚，消瘦，中度贫血貌。眉弓上方可见绿豆大小结节，质硬，无压痛。舌体肥大，舌面上有数个隆起性小结节。双肺无异常，心率88次/min，律不齐，可闻早搏3～5次/min，腹部无异常。胸椎旁有一2cm×3cm大小的实性包块，无压痛。双侧大腿内侧弥漫性增厚、变硬、压痛，髋关节活动受限。实验室检查:血常规RBC2.18×10 12 /L，Hb70g/L，WBC及PLT正常，免疫固定电泳:检出患者血清中M成分IgD，蛋白电泳可见双峰，尿本周蛋白λ轻链阳性。骨髓细胞学检查:骨髓增生活跃，浆细胞占0.28，以原幼浆细胞为主。头颅、骨盆及脊柱X线摄片未见骨质破坏。心电图检查:偶发房性早搏，ST-T改变。Horter示:频发多源室性早搏，房性早搏，ST-T改变。彩超示:双大腿内侧区肌肉组织性增厚，结构异常。病理活检:肉眼为实性灰粉灰黄。镜下纤维脂肪组织中有片状淀粉样物质沉着。特殊染色:刚果红染色阳性。诊断:多发性骨髓瘤IgD型IIIA期合并淀粉样变性。给予2个疗程的M2方案化疗病情无好转，住院3个月自动出院。
例2，男，54岁，因头昏、乏力6个月，心悸、双下肢水肿4个月，舌胖大伴张口困难、吐字不清，手指麻木于2001年8月20日入院。既往体健。家族中无遗传病史。入院查体:体温36.5℃，脉搏80次/min，呼吸20次/min，血压120/70mmHg。神志清楚，中度贫血貌，舌体肥大。坐位颈静脉充盈，肝颈静脉回流征阳性。胸骨无压痛，双下肺可闻及湿罗音;心界向左扩大，心音低钝，心尖区可闻及2级收缩期杂音，心率80次/min，律不齐，可闻早搏3次/min;肝大右肋下4cm。双手小鱼际肌萎缩，腕正中有压痛，Tinele征阳性，双下肢水肿。实验室检查:血常规RBC2.61×10 12 /L，Hb70g/L，PLT71×10 9 /L，WBC正常，肝肾功能正常。免疫固定电泳:检出患者血清中M成分IgD，蛋白电泳可见双峰，尿本周蛋白λ轻链阳性。骨髓细胞学检查:骨髓增生活跃，浆细胞占0.56，以原幼浆细胞为主。头颅、骨盆及脊柱X线摄片未见骨质破坏。X线胸片示:心影饱满，有肺淤血，左胸腔中量积液;心电图检查:低电压，心电轴显著左偏（-45°）。心脏彩超示:左室与右室壁及房室间隔增厚，心肌及心内膜回声强，二尖瓣、三尖瓣增厚回声强，少量心腔积液。齿龈病理活检:上皮下血管壁及纤维组织中有淀粉样物质沉着。特殊染色:刚果红染色阳性。临床诊断:多发性骨髓瘤IgD型IIIA期合并淀粉样变性。给予3个疗程的VAD方案化疗，纠正心功能不全，症状有所缓解。半年后死于难治性心衰。
例3，女，60岁，因颌下肿物、舌体增大、吞咽不畅4个月于2004年2月2日入院。既往有慢性肾盂肾炎史2年。查体:体温36.3℃，脉搏90次/min，呼吸18次/min，血压110/70mmHg。神志清楚，语言欠清晰，轻度贫血貌。张口困难，舌体肥大，较硬，吞咽困难。浅表淋巴结无肿大，双颌下可触及约4.0cm ×3.0cm包块，界限不清，质硬，无压痛，心肺无异常，胸骨无压痛。腹壁增厚，触诊不满意。双下肢无水肿。实验室检查:血常规RBC3.6×10 12 /L，HB90g/L，WBC及PLT正常，肝肾功能正常，尿蛋白（+）。免疫固定电泳:检出患者血清中M成分IgG，蛋白电泳可见双峰，尿本周蛋白κ轻链阳性。骨髓细胞学检查:骨髓增生活跃，浆细胞占0.23，以幼浆细胞为主。头颅摄片示顶骨骨质不规则密度减低，骨盆及脊柱未见骨质破坏。心电图检查:ST-T改变。彩超示:弥漫性颌下组织增厚，以肌肉明显;右肾缩小，心脏、肝、脾未见异常。颌下肿物病理活检:肌纤维部分变性，有片状淀粉样物质沉着。特殊染色:刚果红染色阳性。诊断:多发性骨髓瘤IgG型IˉIIB期合并淀粉样变性。给予M2方案化疗病情无好转，住院20天出现无尿、柏油样便、BUN25mmol/L，血压下降，抢救无效死亡。
2 讨论
2.1 发病机制及临床表现 MM是浆细胞异常增生的恶性肿瘤，骨髓内有异常浆细胞增殖，血中出现单克隆免疫球蛋白;尿中有本-周氏蛋白;血清蛋白电泳有染色浓而密集、单峰状突起的蛋白M蛋白，依该蛋白的性质可将骨髓瘤分为IgG、IgA、IgD、IgE、IgM等型。IgD型少见，但易引起B型淀粉样物质沉积。B型淀粉样物即Ig降解缺陷所形成，聚合成原纤维。欧美国家报道淀粉样变性在MM的发生率为10%～15%，而我国的发生率为1.6%～5.6% ［1］ ，其主要是由于免疫球蛋白的轻链与多糖的复合物沉淀于组织器官中，受累的组织器官较广泛，舌、腮腺、皮肤、心脏、胃肠道、周围神经、肝、脾、肾、肺等均可受 累，诊断依靠组织活检病理学检查，刚果红染色常为阳性。由于其表现呈多样性而缺乏特异性，常导致误诊，本文3例中2例病变涉及肌肉、舌及心脏，1例病变涉及周围神经，1例病变涉及皮肤。故当出现一些临床不易见到的非骨髓瘤特有的或患者病史上未曾出现的症状或体征时应警惕为MM所致的淀粉样变性，在常规病理检查的同时，须予刚果红染色以防漏诊及误诊。
2.2 治疗 MM所致的淀粉样变性常被认为属原发性，治疗效果差，无特异性治疗。文献 ［2］ 报道了强的松，可加环磷酰胺（即CP方案）、加马法兰（MP方案）、秋水仙碱用于治疗本病，中数生存期为3年。无效者可改用M2或VAD方案、大剂量马法兰+自体外周血肝细胞移植，可提高有效率。本文病例中确诊后均行细胞毒药物化疗，效果差。
2.3 预后 MM中数生存期为3年，而原发性淀粉样变性平均存活期为12个月，MM合并淀粉样变性患者预后差，平均存活期为6个月左右，尤其累及肾脏者预后更差，如例3。该病主要死亡原因 ［3］ 为心力衰竭、心律失常、猝死，占63%，如本文的例2;其次为肾功能衰竭，占35%，如本文的例2和例3。
参考文献
1 邓家栋，杨崇礼，杨天楹，等.临床血液学.上海:上海科学技术出版社，2001，1092.
2 张之南，单渊东，李蓉生，等.协和血液病学.北京:中国协和医科大学出版社，2004，527.
3 武淑兰，孙士斌.浆细胞病—基础与临床.北京:北京大学医学出版社，2003，217.
（收稿日期:2004-10-15）
作者单位:443003三峡大学第一临床医学院湖北省宜昌市中心人民医院血液内科
402360重庆市大足县人民医院
（编辑晓 青）