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【摘要】 目的 探讨紧急冠脉内支架术联合抗凝治疗心脑卒中（HBS）的效果及安全性。方法 共24例HBS患者于入院后随机分为治疗组、对照组。治疗组患者于入院后1h内行冠脉造影及冠脉内支架植入术，随后给予联合抗凝治疗。对照组给予抗凝、脱水、改善心肌供血等常规治疗。观察两组患者的临床治疗效果、并发症发生率、病死率并随访冠脉内支架术联合抗凝对HBS的长期效果。结果 治疗组所有患者冠脉恢复再通，前向血流均达TIMIⅢ级，脑功能亦有不同程度恢复。无严重并发症发生，无继发脑出血，无一例死亡。治疗组病死率显著低于对照组（P<0.01）。结论 紧急冠脉内支架术联合抗凝治疗HBS是安全、可靠的。
关键词 紧急冠脉支架术 联合抗凝 心脑卒中
The study of emergent coronary stent implantation associated anticoagulation therapy in heart brain stroke
Zhang Mingzhe
Department of Cardiology，The Central Hospital of Shengli Petroleum Administrative Bureau，Dongying257034
【Abstract】 Objective To evaluate the effect and safety of emergent coronary stent implantation associated antiˉcoagulation therapy in heart brain stroke（HBS）.Methods 24patients with HBS were divided into2groups randomly afˉter admission，12patients with HBS in treatment group underwent coronary angiography and coronary stent implantation within1hour after admission，followed by associated anticoagulation therapy.12patients in control group received rouˉtine therapy.We observed success rate of stent implantation，clincal effect，incidence of complications and long-term influcence of associated anticoagulation to HBS.Results All patients in treatment group coronaries were reopened，and forward blood flow achieved Thrombosis In Myocardial Infarction（TIMI）gradeⅢ.No severe complications happened.All patients in treatment group healed without secondary brain hemorrhage.The death rate of treatment group was lower than that of control group（P<0.01）.Conclusion Emergent coronary stent implantation with associated anticoagulaˉtion therapy in heart brain stroke is safe and reliable.
Key words emergent stent implantation associated anticoagulation heart brain stroke
急性心肌梗死（AMI）的早期并发症之一为缺血性脑卒中（IS），二者均为临床常见的危急病症，同时发病，称为心脑卒中（HBS）。HBS的发生往往是致命性的，且大多数临床表现不典型。HBS的常规治疗有的相互矛盾，临床上缺乏特异、有效的治疗方法。我院通过紧急冠脉内支架植入术联合抗凝治疗HBS，取得了良好效果。
1 资料与方法
1.1 对象 自2001年1月～2004年6月在我院就诊的HBS病人24例。均符合下列条件:（1）缺血性胸痛≥30min，休息或含服硝酸甘油不缓解。（2）ST段在相邻2个或2个以上肢体导联抬高≥0.1mV或在相邻2个或2个以上胸导联抬高≥0.2mV。（3）IS临床表现（症状、体征）典型，不典型者经头颅CT或MRI而确诊。
1.2 一般资料 HBS病人24例，随机分为治疗组、对照组。治疗组12例中，男8例，女4例。年龄56～82岁，平均年龄67.5±8.2岁。既往有房颤史者3例，占总人数25%（3/12）;有IS病史者3例，占25%（3/12）;有AMI病史者2例，占16.67%（2/12）。对照组12例，男7例，女5例。年龄54～81岁，平均年龄67.2±8.3岁。既往有房颤史者3例，占总人数25%（3/12）;有IS病史者2例，占16.67%（2/12）;有AMI病史者2例，占16.67%（2/12）。两组间经t检验，P>0.05，差异无显著性。治疗组合并高血压病者6例，占50%（6/12）;高脂血症者3例，占25%（3/12）;糖尿病者2例，占16.67%（2/12）。出现心衰者5例，占41.67%（5/12）;肾衰者2例，占16.67%（2/12）;呼衰者2例，16.67%（2/12）。10例于白天活动时发病，占83.33%（10/12）;2例夜间休息时发病，占16.67%（2/12）。对照组合并高血压者5例，占41.67%（5/12）;高脂血症者4例，占33.33% （4/12）;糖尿病者2例，16.67%（2/12）。出现心衰者6例，占50%（6/12）;肾衰者2例，16.67%（2/12）;呼衰者2例，占16.67%（2/12）。9例在白天活动时发病，占75%（9/12）;3例夜间休息时发病，占25%（3/12）。两组间经t检验，P>0.05，差异无显著性。治疗组:AMI表现为前壁者6例，占50%（6/12）;广泛前壁3例，占25%（3/12）;侧壁2例，占16.67%（2/12）;后壁1例，占8.33%（1/12）。IS部位:多发性脑梗塞8例，占66.67%（8/12）;小脑梗塞3例，占25%（3/12）;单发脑梗塞1例，占8.33%（1/12）。而对照组AMI表现为前壁者5例，占41.7%（5/12）;广泛前壁3例，占25%;侧壁2例，占16.67%（2/12）;后壁2例，占16.67%（2/12）;心内膜下1例，占8.33%（1/12）。IS部位:多发性脑梗塞7例，占58.33%（7/12）;小脑梗塞3例，占25%（3/12）;单发性脑梗塞2例，占16.67%（2/12）。两组间经t检验，P>0.05，差异无显著性。
治疗组实验室检查:WBC>10×10 9 /L，N>20%者9例，占77.78%9/12）;ESR>20mm/h者6例，占50%（6/12）;PC>300×10 9 /L者6例，占50%（6/12）;纤维蛋白原>4g/L者5例，占41.7%（5/12）;Hb>160g/L者5例，占41.7%（5/12）;CH>6.0mmol/L者4例，占33.33%（4/12）;BS>5.6mmol/L者3例，占25%（3/12）。而对照组中WBC>10×10 9 /L者8例，占66.7%（8/12）;ESR>20mm/h者7例，占58.33%（7/12）;PC>300×10 9 /L者6例，占50%（6/12）;纤维蛋白原>4g/L者5例，占41.7%（5/12）;Hb>160g/L者3例，占25%（3/12）;CH>6.0mmol/L者3例，占25%（3/12）;BS>5.6mmol/L者2例，占16.67%（2/12）。两组间经t检验，P>0.05，亦差异无显著性。
1.3 方法 治疗组病人入院立即给予水溶阿司匹林（巴米尔）0.3g po st，然后0.1g po qd，6个月以上。噻氯匹啶（抵克力德）0.5g po st，然后0.25g po bid，1～3个月。低分子肝素（速碧林）0.4ml ih st，然后0.4ml ih bid，3d。同时给予镇静、吸氧、止痛，急查血常规、PC、血型、凝血酶原时间等，做心电图。备皮、做碘过敏试验，与病人或其家属谈话，签手术协议书等。经简单处理后立即送入导管室。常规消毒、铺无菌巾、戴手套。以1%利多卡因局麻，以Seldinger法穿刺股动脉或桡动脉，置入动脉鞘管，肝素10000u经鞘管注入。以JudkensL/R4.0造影导管分别行左、右冠脉造影，了解冠脉闭塞的部位。撤出造影导管，放置相应导引导管于病变冠脉口处，沿导管送指引导丝通过闭塞冠脉处。沿导丝送入2.0mm×20mm球囊，以2～4atm×5s于闭塞处扩张。重复造影，显示病变血管直径、病变长度。撤出球囊后，沿指引导丝送相应管状冠脉支架于血管病变处，以10～16atm×4s扩张，置入支架，再次造影，评价冠脉支架效果，不满意者，送入球囊加压原位扩张，直至效果良好。术毕依次撤出球囊、导丝、指引导管。固定、包扎动脉鞘管，送回病房。上述手术操作于入院后1h内完成。术毕回病房后，常规补液500～1000ml，给予吡拉西坦（脑复康）0.4g po tid，30d;氟桂利嗪（西比灵）5mg po qn，30d;NS150ml+胞二磷胆碱0.5g ivdrip qd，10d;20%甘露醇125ml ivdrip q6h，5d。常规服用他汀类调脂药物、小剂量β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂等药物。
对照组除不去导管室行冠脉介入术外，药物治疗同治疗组。
1.4 冠脉介入治疗后再通标准 残余狭窄<20%，前向血流达TIMIⅢ级。全部病人除死亡者外，均于1个月后复查头颅CT，了解IS治疗后效果。
1.5 统计学分析 计量资料以ˉx±s表示，计数资料以%表示，两组资料比较采用t检验，P<0.05为有统计学意义。
2 结果
治疗组12例HBS病人经介入治疗后冠脉均恢复再通，前向血流达TIMIⅢ级，无死亡者。有1例术后股动脉穿刺处局部出现皮下血肿。IS病情均无加重，全部康复出院。1个月肝复查头颅CT示:脑梗塞灶均吸收变小，未发现继发脑出血。对照组患者住院期间有3例死亡，病死率25%（3/12）。死亡原因:多器官功能衰竭2例，心衰1例。与治疗组相比，差异有高度显著性（P<0.01）。其余9例病人康复出院。1个月后复查头颅CT示:病灶均较前吸收好转，未发现继发脑出血。
3 讨论
AMI与IS有共同的危险因素，如:高血压病、高脂血症、糖尿病、高粘滞血症等。这些危险因素既可造成心血管系统的损害，也可危害到脑血管系统，故冠脉病变、脑动脉病变可同时存在。而且心血管系统、脑血管系统又可通过神经、内分泌系统相互影响，故AMI与IS可同时开发，即HBS发生。考虑HBS发生的主要机制为:AMI者心脏内附壁血栓的形成与脱落而致IS。Sirna报道 ［1］ AMI急性期HBS发生率为5%，其中95%为脑缺血，大多数为心室附壁血栓所致。而心脏内附壁血栓形成与AMI后室壁运动减弱、心功能减退、血流减慢，尤其是房颤发生时血流紊乱有关。高血脂（尤其是高胆固醇）可促使心脑血管发生粥样硬化;高血压可使血管内皮损伤，粥样硬化斑块破裂、出血诱发血栓形成;当失液因素（如糖尿病）存在时，血容量减少，加之血小板、纤维蛋白原升高，可使血粘度升高，血液淤滞亦可诱发血栓形成;AMI时心衰使心输出量降低，血压降低，脑灌注减少可诱发IS或使IS加重。另外，AMI时产生的病理刺激可反射性影响延髓血管活动中枢，使血管痉挛，亦可诱发或加重IS。本2组资料中，患者大多合并高血压病、高血脂、糖尿病等，AMI发病后出现心衰者较多，有部分病人合并房颤，加之患者多为高龄，存在发生HBS的基础。正如Anderˉson所指出 ［2］ :非瓣膜病性房颤者中，高龄，同时有充血性心衰;近期发生的房颤;左心功能不全;左房大;有卒中史均为发生IS的高危因素。
在我院诊治的HBS病人符合下述临床特点:高龄，常有高血糖、高血脂、血液流变学异常;可有AMI或IS病史;常发生于大量脱水、利尿或血压骤降后;AMI的症状、体征不典型或缺如，而单独表现为IS。这种IS特点:以往曾有另一支动脉梗塞史;突然起病;多为活动状态下发病;局灶性神经损害如单瘫、失语;局灶征在很短时间内达高峰;起病时有不同程度的意识障碍;呈现多发性脑梗塞，亦可表现为小脑梗塞。因HBS者发病不典型，故在发现有上述特点患者时，应多次复查心电图及血清酶学检查，必要时行CT或MRI检查，以确定IS情况。因高龄HBS患者，病情进展急骤，常在进一步检查前死亡，故耐心、细致的观察、查体对及早发现、治疗此类患者显得尤为重要。
HBS一旦发生，病情凶险，死亡危险大。在对照组中，病死率高达25%，考虑高龄患者脏器代偿功能减退，一旦累及，若无有效治疗措施，尽快恢复心、脑、肾这些重要脏器供血，则病情很难逆转。死亡者中有2例为多器官功能衰竭，主要原因为，HBS发生后，心、脑功能受损，心排血量降低，血压下降，肾脏有效循环血量减少，肾小球有效滤过压下降，可致肾功能减退。心衰可致肺淤血;脑功能受损使咳嗽反射、吞咽反射减弱或消火，易致呛咳、误吸，而共同致 肺部感染，诱发老年患者发生呼吸衰竭。而肾衰、呼衰又可使液体潴留、血氧含量降低，进一步加重心、脑功能不全，从而进入恶性循环。HBS发生后治疗上亦存在矛盾，如AMI一旦发生，常规治疗为尽快给予溶栓治疗。但合并IS者，因病变脑血管外脑组织液化、坏死，对血管无支持、保护作用，溶栓时极易发生继发性脑出血。故Surgapramute等指出 ［3］ :6个月内有IS病史者是AMI溶栓治疗的禁忌证。而IS发生后常规使用甘露醇快速静脉点滴脱水治疗，可使AMI发生后的心功能不全加重，亦可导致恶性循环。AMI后使用硝酸酯类扩血管药可使血压下降，脑供血减少，使IS病情加重。
HBS患者的一般治疗为:卧床休息及镇静、止痛、吸氧、吸痰防止继发感染;降颅压维持生命体征稳定;心电监护，严密观察生命体征变化;及时纠正水、电解质紊乱及酸碱平衡失调;纠正心律失常，纠正低血容量，给予适量抗凝及抗血小板药物;给予改善脑供血及营养脑神经药物;进行调脂、降糖、控制血压等治疗。
我院通过对HBS患者随机分组行紧急冠脉内支架置入术联合抗凝治疗证实:NBS患者进行此类治疗是安全、可靠、有效的，能显著降低这类病人的病死率（P<0.01）。主要原因在于HBS病人行紧急冠脉内支架置入术联合抗凝治疗使梗死冠脉以最快速度、最大限度开通，恢复冠脉TIMIⅢ级血流，恢复了心肌再灌注，并防止冠脉内膜撕裂、限制弹性回缩、抑制血小板聚集，避免急性血栓形成，造成冠脉再次闭塞，从而缩小了心肌梗死面积。而缩小心肌梗死面积可维持良好心功能 ［4，5］ ，使心排血量增加，使血压保持稳定，亦有利于改善脑供血，维持良好肾功能，有利于使用甘露醇脱水治疗脑水肿。心功能改善，可使肺淤血减轻，有利于血液进行氧合作用，避免继发肺部感染。这些使心、脑、肾、肺这些重要脏器功能均得以改善，从而步入良性循环。而联合抗凝治疗可使血粘度降低，心脏附壁血栓形成减少，亦防止长期卧床患者静脉血栓形成，并有利于脑血栓的溶解、吸收，促进脑功能的恢复。但治疗组有1例患者于股动脉穿刺处出现血肿，说明使用主要阻断凝血因子Xa活性而产生抗凝效应的低分子肝素尽管相对安全，但对创伤处仍应注意观察，一旦发现出血及时给予处理，避免发生严重并发症。
总之，HBS患者病情凶险，现缺乏特异有效治疗手段，但行紧急冠脉内支架置入术及给予联合抗凝治疗，可取得良好临床效果。
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（收稿日期:2004-08-12）
（编辑海 天）
作者单位:257034山东东营胜利石油管理局中心医院心内科