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【摘要】 目的 对比血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）受体拮抗剂缬沙坦和血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）洛汀新对心力衰竭患者心室重塑及心功能的影响，探讨缬沙坦逆转心室重塑、改善心功能的作用。 方法 心力衰竭患者100例，左室射血分数（LVEF）≤45%，心功能Ⅱ～Ⅳ级，随机分为对照组、缬沙坦组和洛汀新组。常规治疗基础上缬沙坦组加缬沙坦80mg/d，顿服;洛汀新组加洛汀新10mg/d，顿服，治疗16周，观察缬沙坦和洛汀新对心室重塑及心功能的影响。应用心脏彩超仪分别测定基线值、治疗后4周、16周左室结构及功能指标变化。 结果 经过16周治疗后，对照组临床症状、心功能分级、心室收缩功能及心室重塑指标略有改善，而缬沙坦组和洛汀新组均明显改善。 结论 AngⅡ受体拮抗剂缬沙坦能明显改善心力衰竭患者的心功能和逆转心室重塑。长期应用可改善衰竭心脏心肌细胞的生物学效应，这种有益的作用与ACEI类药物洛汀新相似。
关键词 缬沙坦 洛汀新 充血性心力衰竭 心室重塑
20世纪80～90年代以来，人们认识到充血性心力衰竭（CHF）不仅是血流动力学的异常，神经内分泌细胞因子系统及心室重塑是CHF发生和发展的重要发病机制。RAS系统的激活、循环及组织中的血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）浓度升高是心衰的特征之一。本研究旨在探讨缬沙坦对心力衰竭患者逆转心室重塑、改善心功能的作用，同时与洛汀新进行比较，并对其疗效进行探讨。
1 资料与方法
1.1 病例选择 病例来源于2002年9月～2003年2月住院的心衰患者，入院前均经心电图、X线、超声等检查，根据Framingham心力衰竭诊断标准 ［1］ ，选择缺血性心肌病、扩张性心肌病及高血压心脏病所致心力衰竭患者共100例，心功能Ⅱ～Ⅳ级（心功能分级按NYHA分类），左室射血分数≤45%，男女不限。排除标准:（1）肾功能不全，血肌酐>221μmol/L，血钾>5.5mmol/L。（2）入选前有连续应用AngⅡ受体拮抗剂或ACEI类药物>2周者。（3）血压<100/60mmHg。
1.2 病例分组及治疗 采用随机的方法，对100例患者分为对照组20例，缬沙坦组40例，洛汀新组40例。各组间年龄、性别、既往史、心功能分级差异均无显著性，见表1。所有患者接受CHF的常规治疗（低盐饮食、洋地黄、利尿剂、β-受体阻滞剂），有心绞痛者应用硝酸酯类药物。缬沙坦组加用缬沙坦（北京诺华制药有限公司）80mg/d，洛汀新组给予洛汀新（北京诺华制药有限公司）10mg/d，连续16周。
1.3 仪器设备 彩色多普勒超声诊断仪:美国惠普HP2500型。
1.4 观察指标及测定方法
1.4.1 观察临床症状及NYHA分级 心力衰竭症状采用症状评分（0～13分）:（1）休息状态下呼吸困难4分。（2）端坐呼吸4分。（3）夜间阵发性呼吸困难，不能平卧2分。（4）平地走路困难2分。（5）活动后呼吸困难1分（以爬2层楼为标准）。
1.4.2 观察心室重塑及心功能的指标 采用美国HP2500彩色多普勒心脏超声仪，探头频率为2.5MHz。各组分别于用药前、治疗后4周、16周测定各参数变化，见表1。
表1 对照组、缬沙坦组与洛汀新组临床资料比较 （略）
1.5 统计学方法 应用SAS软件包进行统计分析:计量资料用（ˉx±s）表示，前后对比采用配对t检验，多组间对比采用单因素方差分析加q检验，P<0.05为差异有显著性，P<0.01为差异有非常显著性。
2 结果
2.1 临床疗效 16周后缬沙坦组和洛汀新组症状评分、NYHA分级与对照组比较明显改善，差异有显著性（P<0.05）;4周时与基线比较各参数值相近，差异无显著性（P>0.05）;16周时与基线比较差异有显著性（P<0.05）。两治疗组间比较差异无显著性（P>0.05），见表2。
2.2 对收缩功能影响 缬沙坦组和洛汀新组治疗后LVESV、LVEDV、LVEF较对照组明显改善，差异有显著性（P<0.05），而两治疗组4周时与基线比较改善不明显（P>0.05），16周时与基线比较差异有显著性（P<0.05）。两治疗组间各参数值比较差异无显著性（P>0.05）。见表3。
2.3 对心室重塑影响 缬沙坦组和洛汀新组治疗后IVST、LVPWT、LVMI各参数与对照组比较均明显降低，差异有显著性（P<0.05），两治疗组16周时与基线比较差异有显著性（P<0.05），而两治疗组间各参数比较差异无显著性。见表4。
表2 各组治疗前、后患者临床症状及心功能变化 （略）
注:缬沙坦组和洛汀新组与对照组比较，P<0.05;缬沙坦组和洛汀新组4周时与基线比较，P>0.05，16周时与基线比较，P<0.05;缬沙坦组和洛汀新组间比较，P>0.05
表3 各组治疗前、后心功能指标变化 （略）
注:缬沙坦组和洛汀新组与对照组比较，P<0.05;缬沙坦组和洛汀新组4周时与基线比较，P>0.05;16周时与基线比较，P<0.05;缬沙坦组和洛汀新组间比较，P>0.05。
表4 各组治疗前、后心室重塑指标变化 （略）
注:缬沙坦组或洛汀新组与对照组比较，P<0.05;缬沙坦组和洛汀新组16周时与基线比较，P<0.05;缬沙坦组和洛汀新组间比较，P>0.05。
3 讨论
心力衰竭是以RAS、SNS的过度激活，导致心肌损伤，引起心肌结构和功能的变化，最后导致心室泵血功能低下。现代研究认为心衰通过激活内源性神经体液系统，进而改变血流动力学，并直接作用于心肌，即认识到神经内分泌过度激活是心衰发生、发展的重要因素。心衰的治疗不仅在于改善血流动力学障碍，而且更为重要的是干预神经内分泌，改善预后。因此心衰治疗已从强心、利尿、扩血管基础上进展为积极应用ACEI、β-受体阻滞剂 ［2］ ，而ARB、醛固酮拮抗剂目前均受广泛关注 ［3］ 。
ACEI治疗心衰有两种机制:（1）抑制RAS系统;（2）抑制缓激肽降解，提高缓激肽水平。ARB和ACEI不同之处在于应用ARB后血浆AngⅡ水平代偿性升高，再度激活AT 2 受体，增加心脏局部的缓激肽和前列腺素E 2 水平，刺激内皮细胞合成和分泌NO，进一步抑制心肌细胞增殖和间质胶原沉积，发挥其消退或逆转心肌肥厚的细胞生物学效应，故药理学上ARB具有更好的阻滞心室重塑的作用。
本研究发现缬沙坦和洛汀新均能明显改善CHF患者的临床症状及NYHA分级，心功能指标好转。与对照组比较左室收缩末容积和左室舒张末容积下降，左室射血分数上升（P<0.05）。心力衰竭后心室整体收缩功能下降，舒张期松弛功能受损，心室舒张顺应性下降，同时心肌纤维化导致舒张期僵硬度增加。两组药物均能有效地抑制AngⅡ的血管收缩反应，增加冠状动脉血流灌注量，降低左室舒张末压力，减少左室舒张末容积，减轻心脏前后负荷，提高心室收缩功能，促进冬眠心肌的恢复，并可抑制心肌细胞间胶原沉积，减轻心肌的僵硬度 ［4］。本研究结果可能与上述机制有关，本实验表明缬沙坦组用药4周内心功能指标轻度改善，16周时改善明显说明应用缬沙坦的远期效应并不单纯是药理学效应，而可能是心肌生物学性能改善导致心肌收缩性能改善。其可能机制为应用缬沙坦后血浆AngⅡ水平代偿性升高，再度激活AT 2 受体，令其表达增加，进一步抑制心肌细胞增殖和间质胶原沉积，发挥其消退或逆转心肌肥厚的细胞生物学效应 ［5］ 。
心室重塑是心肌重量、心室容积的增加和心室形状的改变。近年来研究表明心室重塑的发生、发展与RAS的活性密切相关。一方面ARB能抑制心肌细胞肥大，阻止细胞凋亡，延迟心肌肥厚;另一方面抑制心肌细胞间质胶原沉积。本研究表明缬沙坦治疗16周后能明显抑制左室舒张内径的扩大，减轻室间隔及左室后壁的代偿性肥厚和左室心肌重量的增加。说明缬沙坦对阻抑左室重塑过程产生有益的影响。
本研究显示缬沙坦组和洛汀新组在用药16周后具有相似的心功能改善和抗心室重塑的作用。这与ELITEⅡ（e-valuation of losartan in the elderly）的研究结果相似 ［1］ 。心脏不仅通过血管紧张素转换酶，还可通过糜蛋白酶途径产生AngⅡ，后者不被ACEI阻断，而AT 1 受体拮抗剂能在受体水平上阻断AngⅡ的作用，且在阻断AT 1 受体的同时，AT 2 受体的比例会增高，其抗增殖的作用可能会增强，但由于A-CEI减少了缓激肽的降解，通过加强了内源性缓激肽的作用产生NO及前列腺素有助于血流动力学改善，可能会对左室重塑产生有益的影响 ［6］ ，最终可能使两药的抗左室重塑效应相同，动物实验也证明了这一点 ［7］ 。
总之，AngⅡ受体拮抗剂缬沙坦能明显改善CHF患者的心功能和逆转心室重塑，长期应用可改善衰竭心脏心肌细胞的生物学效应，这种有益的作用与ACEI类药物洛汀新相似。提示在临床上缬沙坦在治疗心衰方面可以替代洛汀新。
参考文献
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（编辑朝 颜）
作者单位:124010辽宁省盘锦市第一人民医院
121000辽宁锦州医学院附属第一医院