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【摘要】 各种头孢菌素与青霉素过敏反应的决定簇既可相同、又可不同，对青霉素有过敏史者对头孢菌素类药物过敏的危险性增加，对头孢菌素类药物过敏反应的决定簇不像青霉素那样明确，故头孢菌素皮试亦不像青霉素皮试那样可靠，使临床难以预测头孢菌素类药物过敏反应。有过敏史而确需使用头孢菌素者建议先作头孢菌素皮试，可评定挑拨性给药的耐受性，但仍要结合详细的各种药物（特别是β-内酰胺类药物）过敏史、给药后发生反应的时间、临床表现、反应严重性、过敏反应类型及青霉素皮试结果，综合分析发生过敏反应的危险性，谨慎抉择与用药，以防意外。
关键词 头孢菌素 过敏反应 皮肤试验
青霉素与头孢菌素是两类有相似结构的β-内酰胺类药物，都广泛应用于临床治疗各种感染性疾病。免疫反应是β-内酰胺类药物最常见的副作用，青霉素类药物比头孢菌素类更易引起过敏反应，尤其是青霉素类药物常引起IgE介导的过敏反应，头孢菌素类药物亦可引起，但较少见。对青霉素过敏的患者对头孢菌素类药物过敏的危险性增加，有报道青霉素皮试阴性的患者对头孢菌素过敏的发生率0.6%，阳性者增至4.4%。对青霉素有过敏史者成为使用头孢菌素类药物的相对反指针，对青霉素过敏的患者对头孢菌素类药物过敏危险性的判断更应受到重视 ［1，2］ 。
1 头孢菌素类药物过敏反应
头孢菌素类药物常见的过敏反应有斑丘疹、麻疹样皮疹、药物热、抗球蛋白（Coombs'）试验阳性。少见的副作用有荨麻疹、嗜伊红细胞增多、血清病样反应、速发型过敏反应、急性间质性肾炎及血细胞减少症 ［2，3］ 。头孢菌素过敏反应发生率波动在0.2%～17.0%之间，随药物开发先后而异 ［4］ 。
1.1 皮肤反应 头孢菌素引起荨麻疹、皮疹及发痒的发生率1%～3%，严重的皮肤反应较青霉素少见，但曾有报道头孢西丁引起剥脱性皮炎 ［3］ ，还有头孢氨苄及头孢曲松引起Stevens-Johnson综合征的报道 ［3，5］。
1.2 血清病样反应 儿童使用头孢克洛可引起血清病样反应，表现皮疹及关节炎，系代谢遗传性缺陷所致，能耐受其他头孢菌素类药物治疗 ［2］ 。
1.3 发热 头孢菌素类药物可引起发热反应，曾有报道接受头孢菌素（头孢他啶、头孢哌酮或头孢磺啶）治疗囊性纤维病假单胞菌感染101例，发热反应2例 ［3］ 。
1.4 速发型过敏反应 头孢菌素类药物引起速发型过敏反应少见（0.0001%～0.1%），但有导致死亡的报道。对青霉素有过敏史者使用头孢菌素后发生速发型过敏反应的危险性增加 ［2］ 。1971年Petz报道无青霉素过敏史接受头孢噻啶、头孢噻吩或头孢氨苄治疗9388例，发生速发型过敏反应2例（0.02%） ［6］ 。1992年Lin复习文献报道:1985～1990年头孢曲松引起速发型过敏反应17例，1986～1990年头孢西丁引起11例 ［7］ 。还有头孢他啶 ［7］ 、头孢吡肟 ［8］ 、头孢唑林 ［9］ 及头孢哌酮（本院个案）引起速发型过敏的报道。
1.5 免疫血液学反应 使用头孢菌素类药物后可引起抗球蛋白试验阳性，头孢菌素可像青霉素一样与红细胞膜结合，产生特殊的抗体。头孢菌素引起的抗球蛋白试验阳性可引起交叉配血不相配，并与使用头孢菌素不相关的溶血性疾病相混淆，头孢菌素类药物引起免疫性溶血性贫血少见 ［3］ ，近来有头孢替坦、头孢呋辛及头孢曲松引起严重免疫性溶血性贫血的个案报道 ［10～12］ 。
1.6 过敏性间质性肾炎 近来使用的头孢菌素直接引起肾小管损伤少见。最近报道1例使用头孢氨苄4天诱发急性肾功能衰竭，经电镜证实为肾毒性急性肾小管坏死，停药后1个月恢复 ［13］ 。
2 头孢菌素类与其他β-内酰胺类药物交叉过敏反应
早期开发的头孢菌素类药物中仍有微量的青霉素，故早期研究头孢菌素类药物过敏实际上部分包括了对青霉素过敏，增加了交叉过敏的发生率 ［2］ 。头孢菌素类药物与青霉素类药物可有共同或独特的决定簇引起交叉过敏反应或分别单独引起对头孢菌素类或青霉素类药物过敏 ［3］ 。头孢孟多及头孢噻吩有与青霉素相似的侧链，特别是头孢孟多、青霉素G及氨苄西林都属苄基衍生物，有类似侧链，故青霉素皮试阳性者常伴头孢孟多及头孢噻吩皮试阳性 ［1，2］ 。头孢菌素类及青霉素类药物与碳青霉烯类药物有相似的β-内酰胺环，可能有交叉过敏反应 ［3，14］ 。头孢他啶与氨曲南有相同的侧链亦可有交叉过敏反应 ［3］ ，但氨曲南与其他β-内酰胺类药物无交叉过敏反应 ［15］ 。各种头孢菌素可由于相同（如头孢曲松及头孢噻肟）或相似（如头孢曲松及头孢呋辛）侧链结构及主要决定簇引起交叉反应 ［3，15］ ，亦可能有特殊的侧链单独引起过敏反应，如报道1例头孢曲松R2侧链半抗原决定簇引起的速发性过敏反应不发生对头孢唑林及头孢吡肟交叉过敏 ［16］。对头孢菌素独特的过敏反应很少引起对青霉素交叉过敏。由于缺乏对头孢菌素过敏决定簇的实验证据，既使其诊断困难，又难以阐明各种β-内酰胺类药物的交叉过敏反应 ［3］ 。
以前有青霉素过敏史伴青霉素皮试阳性者使用1980年前上市的第一代头孢菌素交叉过敏发生率高达10%～20%，至1980年后开发的头孢菌素交叉过敏发生率降至2%。最近Romano对青霉素有速发型过敏反应史伴青霉素皮试阳性者分别使用6种头孢菌素作皮试，至少对一种头孢菌素皮试阳性者的检出率为10.9%，尤其常见于头孢噻吩及头孢孟多 ［1］ 。Romano以前的研究表明:对某种头孢菌素过敏的患者作其他头孢菌素皮试，约半数呈交叉过敏反应 ［15］ 。
3 对头孢菌素皮试的评价
对青霉素有过敏反应史的患者难以决定是否能使用头孢菌素类药物，恐惧交叉过敏，导致不敢使用头孢菌素类药物，以非β-内酰胺类药物取代，影响疗效，增加耐药及费用;忽视交叉过敏，会在第一剂头孢菌素给药时诱发速发型致命的过敏反应，导致严重的后果，临床上已有报道对青霉素G或阿莫西林过敏史的患者使用第一剂头孢菌素时诱发致死性过敏反应 ［1］ 。虽然可作头孢菌素皮试，但因对其半抗原决定簇不明（如主要决定簇的免疫学反应、特殊的侧链或降解产物），又无统一的皮试标准，有些认为头孢菌素皮试属实验性，皮试结果的预示值不明，无刺激性浓度的头孢菌素皮试阳性可能暗示有抗头孢菌素IgE抗体，要谨慎使用头孢菌素类药物，皮试阴性虽示未测出药物相关的IgE抗体，仍不能保证无药物相关的抗体及不发生速发型与延迟的过敏反应［3，16］ ，抗头孢菌素IgE抗体检测比头孢菌素皮试更不敏感，都使临床难以预测头孢菌素类药物过敏反应的危险性 ［3］ ，不主张在应用这些药物前进行皮试 ［17，18］ 。最近有学者认为:对β-内酰胺类药物有过敏史而确需使用头孢菌素类药物者，先作头孢菌素皮试，对评价挑拨性给药的耐受性具有价值 ［1，3］ 。
4 综合分析头孢菌素类药物过敏反应的危险性
4.1 青霉素皮试
4.1.1 对青霉素过敏者 有青霉素过敏史比无青霉素过敏史者诱发头孢菌素过敏的危险性增加8倍，对青霉素有过敏史伴青霉素皮试阳性者比皮试阴性者使用头孢菌素更具诱发过敏反应的危险性，故对青霉素有过敏史而需要使用头孢菌素类药物者作青霉素皮试具有价值 ［2，3］ 。青霉素与头孢菌素类交叉过敏发生率0.1%～14.5% ［4］ 。有青霉素过敏史者<1%的患者使用头孢菌素类药物后诱发速发型过敏反应，不鼓励不作青霉素皮试就贸然使用头孢菌素治疗 ［15］ 。青霉素皮试阳性者不宜使用头孢菌素类药物治疗，对确需使用者要先作头孢菌素皮试 ［1］ ，青霉素皮试阴性者大多数能耐受头孢菌素治疗，但仍有<1%的患者在24h内发生过敏反应［3］ 。对青霉素有过敏史的患者依靠青霉素皮试不能可靠地预示头孢菌素类药物过敏的可能性 ［1］ ，故在使用头孢菌素前仍应谨慎判断与用药。
4.1.2 对头孢菌素过敏者 对头孢菌素有过敏史需要使用青霉素者应先作青霉素皮试，再根据皮试结果，决定是否能使用青霉素 ［3］ 。
4.2 头孢菌素皮试 虽然目前尚无标准的头孢菌素皮试方法，但对青霉素或头孢菌素类药物有过敏史而确需使用头孢菌素药物者，可作头孢菌素皮试。1968年后已经有少量报道。
4.2.1 对青霉素过敏者 近来Romano对速发型青霉素过敏史伴青霉素皮试阳性者作头孢呋辛、头孢曲松、头孢他啶及头孢噻肟皮试均阴性者101例，在不同日期分别采用头孢呋辛500mg口服及头孢曲松1mg肌注一次性挑拨试验，结果都能耐受。因过去有些学者对头孢菌素皮试阳性者使用头孢菌素挑拨诱发速发性过敏的个案报道，故本组皮试阳性者不作挑拨试验。笔者认为:头孢菌素皮试（2mg/ml）阳性具有有效而可靠诊断速发型过敏反应的价值，皮试阴性者似能耐受头孢菌素，但笔者应用2种头孢菌素一次性挑拨试验，非全疗程用药，且有22例皮试阴性者拒绝接受挑拨试验，使其结果具有局限性。因缺乏足够的研究资料，故笔者认为头孢菌素皮试阴性者仍需谨慎用药 ［1］ 。
4.2.2 对头孢菌素过敏者 对头孢菌素有过敏史是对头孢菌素过敏的危险因素 ［2］ 。1999年Bernstein提出对一种头孢菌素有过敏史而确需使用另一种头孢菌素者可作新的头 孢菌素皮试（3mg/ml，以前有威胁生命反应病史者应先作皮肤划痕试验，观察15min，阴性者再作皮内试验，并从≤0.3mg/ml开始，以防皮试诱发速发型过敏反应） ［3］ 。以前认为头孢菌素类药物之间的交叉过敏发生率低 ［14］ ，有报道波动在0～11.7%之间［4］ ，但2000年Romano对头孢菌素过敏30例作各种头孢菌素皮试，约50%患者仅对致病药物皮试阳性，另50%还对其他头孢菌素皮试阳性，是由主要决定簇（非特殊侧链）介导交叉过敏反应，从而对以前认为对一种头孢菌素过敏者可以使用另一种头孢菌素的观点提出质疑 ［15］ ，亦说明各种头孢菌素皮试在区别是否存在交叉过敏的作用。近来Madaam认为:虽然头孢菌素皮试可能有助于对头孢菌素类药物过敏者的药物选择，头孢菌素类药物3mg/ml的皮试浓度无皮肤刺激作用，皮试阳性暗示体内有抗头孢菌素IgE抗体，应谨用头孢菌素，但阴性结果的临床价值有限，仍不能排除使用头孢菌素时诱发速发型过敏反应的可能性 ［3，19，20］ 。
4.3 综合分析，谨慎用药 在当前有关头孢菌素类药物皮试的临床价值未定的情况下，Madaam强调综合分析各种危险因素来预测头孢菌素药物过敏反应的重要性 ［2，3］ 。临床上首先要详细采集过敏病史（包括抗菌药物及其他各种药物，特别要注意β-内酰胺类药物）、过敏反应类型、使用药物后发生反应的时间（速发型过敏反应可发生于给药后数分钟内）、临床表现（荨麻疹、瘙痒、血管性水肿或呼吸困难）、反应的严重性（轻型或致死性）、青霉素皮试及头孢菌素皮试（严重过敏反应者应从皮肤划痕试验及小剂量皮内试验开始），特异质患者（如哮喘）可促使速发型过敏反应病情加重或呈致死性表现，但并非是诱发过敏反应的独立危险因素。临床上要综合分析发生头孢菌素过敏反应的危险性，谨慎判断与选择，对高危患者、青霉素皮试或头孢菌素皮试阳性者仍需改用非β-内酰胺类药物。特别要强调:头孢菌素皮试阴性结果的不可靠性，对有过敏史患者不能单靠皮试阴性结果贸然给药，对确需使用头孢菌素类药物者仍需挑拨性给药（从≤1∶100剂量开始，每隔15～30min给药一次，逐步增加，历2h，直至治疗剂量）或脱敏方法给药（从约1∶10000剂量开始，每隔15min加倍给药，历4～6h，直到治疗剂量） ［1，3］ 。临床上曾有报道头孢噻肟及头孢他啶脱敏获得成功，但亦有静脉试验性给头孢噻吩140mg时无过敏反应，当静脉注射1mg治疗剂量时诱发速发型过敏反应的病例，故给药过程中还要有抢救设备，由有经验的医务人员操作，严密观察反应，以便及时处理 ［2，3］ 。
5 小结
对青霉素有过敏史者对头孢菌素过敏的危险性增加。对头孢菌素过敏反应的决定簇欠明，使头孢菌素皮试的价值有限。对β-内酰胺类药物有过敏史而确需使用头孢菌素者先作头孢菌素皮试，虽对评定头孢菌素挑拨性给药的耐受性可能具有价值，但临床仍难以预测头孢菌素过敏反应，更应强调综合分析、谨慎抉择、安全用药及严密观察的重要性。
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（编辑新 竹）
作者单位:410011湖南长沙中南大学湘雅二医院老年内科