2型糖尿病胰岛素治疗的临床管理

　　【摘要】  目的  通过回顾性分析2型糖尿病胰岛素治疗的临床资料，探讨胰岛素阶梯治疗的临床管理措施，以提高2型糖尿病治疗的成功率。方法  收集1996年10月～2003年3月在我院住院和门诊采用胰岛素治疗的2型糖尿病患者226例的临床资料，全部病例采取院前胰岛素治疗培训，院后随访观察分为0级组36例，1级组66例，2级组86例，3级组38例，监测空腹血糖（FBG）、餐后2h血糖（PBG），观察体重变化及低血糖反应发生率。结果  226例患者采取胰岛素阶梯治疗后，FBG、PBG均控制在良好水平。体重变化分别为：0级治疗组平均增加2.6kg、1级组平均增加2.2kg、2级组2.5 kg、3级组5.5kg,低血糖反应发生率分别为2.8%、3%、4.7%、7.9%。结论  加强2型糖尿病胰岛素治疗的临床管理，可安全有效地使血糖水平达到理想的控制，最大限度地保护残存的胰岛细胞功能，从而达到防止并发症，提高生活质量，延长寿命的治疗目的。

　　【关键词】  临床管理；胰岛素治疗；2型糖尿病

　　胰岛B细胞功能减退和胰岛素抵抗是2型糖尿病的两个重要发病机制。糖尿病自然病程揭示，就2型糖尿病而言，早期存在胰岛素抵抗（IR）是其发病的主要原因，只有胰岛B细胞功能减退，分泌胰岛素的质和量不足以维持正常葡萄糖代谢和难以克服IR时才会出现临床高血糖。国外人体研究表明，早期使用胰岛素可抑制自身免疫的进展并维持胰岛B细胞的功能。有鉴于此，我们对部分2型糖尿病患者采用胰岛素阶梯疗法进行治疗，观察疗效、安全性及耐受性。

　　1  资料与方法

　　1.1  入选标准  按1999年WHO糖尿病诊断标准自1996年10月～2003年3月在我院诊断的603例2型糖尿病患者中按下列条件有226例入选：（1）首发糖尿病时，空腹血糖（FBG）≥11.1mmol/L；（2）口服降糖药用到极量时，FBG≥11.1mmol/L；（3）已并发心脑大血管和微血管并发症者；（4）口服降糖药虽能勉强控制血糖，但因不良反应不能坚持服用者；（5）消瘦的2型糖尿病。

　　1.2  管理方法  （1）全部病例采取口述问答方式调查患者对胰岛素治疗的认识见表1，通过糖尿病教育，最终接受胰岛素治疗的有226例（37.5%）。(2)接受胰岛素治疗的226例患者年龄24～83岁，确认血糖水平控制差与饮食不节制及生活不规律无关。入选患者按入选标准分为4组：0级治疗方案组：饮食、运动疗法+OHA+中效胰岛素（NPH）4～12u；1级治疗方案组：饮食、运动疗法+OHA+晚睡前NPH4～12；2级治疗方案组：饮食、运动疗法+早、晚餐前30min皮下注射二次预防混胰岛素；3级治疗方案组：饮食、运动疗法+每日皮下注射3次以上胰岛素。

　　采用胰岛素专用注射器诺和笔3给病人注药。每周随访患者1次，询问症状及不良反应、测量血糖。若血糖未达到治疗目标（FBG≤6.1mmol/L、PBG≤8.0mmol/L），胰岛素剂量按2～4u增加。

　　表1  患者对胰岛素治疗的认识调查 

　　1.3  统计学方法  数据以均数±标准差(±s)表示。

　　2  结果

　　2.1  4组患者临床特点  见表2。

　　表2  4组患者的临床特点 

　　2.2  4组治疗方案疗效  见表3。表3  4组治疗降糖效果比较 

　　注：疗效评估，（1）显效：FBG≤6.1mmol/L，PBG≤8.0mmol/L；(2)有效：6.1mmol/L≤FBG≤8.01mmol/L，8.0≤PBG 11.1mmol/L；(3)无效：FBG≥8.0mmol/L，PBG 11.1mmol/L。

　　胰岛素降糖总有效率：0级方案治疗组降糖总有效率为83.3%；1级方案组总有效率86.4%；2级方案组总有效率为84.9%；3级方案组总有效率为86.8%。

　　2.3  主要观察指标

　　2.3.1  体重变化  评估按体重较治疗前增加的程度：重度（增加10%以上）、中度（增加5%以上）、轻度（增加3%以上）。

　　表4  4组治疗体重增加程度 

　　2.3.2  患者对胰岛素治疗的态度  询问226例胰岛素治疗的患者，其中21%的患者对胰岛素注射焦虑；41%的患者停止注射（主要为0级治疗组、1级治疗组）；69%的患者对胰岛素治疗持消极态度，感到无可奈何；11%的患者感觉良好，治疗后生活质量明显改善；15%的患者感觉很差而放弃了治疗。持消极态度和焦虑的患者主要原因是需长期依赖胰岛素治疗，担心病情恶化；担心发生低血糖；体重增加。

　　2.3.3  低血糖反应发生率  0级治疗组低血糖反应发生1例（2.8%）；1级组2例（3%）；2级组4例（4.7%）；3级组3例（7.9%）。低血糖反应总发生率为15.6%。

　　3  讨论

　　IR是2型糖尿病发病的主要原因，但只要血糖升高到足以诊断糖尿病的程度，IR和INS分泌不足均存在，而且随着病程进展，胰岛素分泌不足便成为主要矛盾。有资料表明FBG持续升高与内源INS缺乏呈线性相关，即FBG越高，INS缺乏越严重。而每日使用生理剂量胰岛素可抑制自身免疫的进展并维持胰岛B细胞的功能，其机制可能是外源性胰岛素B细胞处于休眠状态，从而降低了B细胞对免疫损伤的敏感性。为此，我们按2型糖尿病的个体差异，采用胰岛素阶梯疗法治疗进行治疗观察，结果显示：4级治疗方案组不论是门诊，还是住院治疗病人。血糖水平控制的总有效率为80%以上；低血糖反应总发生率为15.6%，其中，0级和1级治疗组低血糖反应的发生率较低；4级治疗组治疗后体重均有不同程度的增加，体重平均增加4.6kg，0级和1级组体重增加的程度和比率较2级和3级组低。41%的患者注射胰岛素血糖达到满意控制后，停止注射改用口服降糖药仍能满意控制血糖水平。

　　通过这项胰岛素阶梯的治疗组的观察，我们认识到：胰岛素治疗虽已经被证实为2型糖尿病患者各项治疗手段失败时的有效措施，但愿意接受胰岛素治疗的患者仍然很少，达37.5%。仍有诸多因素困扰着医患双方接受胰岛素治疗，对医生而言，最大的顾虑是胰岛素治疗后低血糖反应和体重增加的发生是引火烧身，胰岛素治疗是万不得已而为之；另外医生无时间和精力对患者进行教育正确使用胰岛素，亦担忧患者感觉影响生活质量而遭拒绝。对患者而言，困扰的因素主要有对注射疼痛与技术的焦虑；注射胰岛素是病情恶化的表现；注射后低血糖反应和体重增加等。

　　解决困扰胰岛素治疗的方案是：首先，加强对2型糖尿病治疗的临床管理，临床医生应排除来自本身的顾虑，积极主动开展对病人进行糖尿病教育，让患者认识到采用胰岛素阶梯疗法是适时补充所缺乏的INS生理需要量，达到迅速控制血糖的目的，并且恰当适时的补充INS可逆转胰岛素细胞功能的衰退，早注射可以少注射，晚注射或不注射必然多注射甚至依赖INS。使用方便的胰岛素专用注射器诺和笔，可消除因注射疼痛和不便的困扰。加强低血糖的预防可降低其风险，且UKPDS生活质量方面的数据显示低血糖不会影响健康感。对病人进行适当的饮食建议和运动治疗可以解决长期持久的体重减轻。通过医生治疗观念的更新，使医生的临床管理举措变为患者有效的自我管理，使患者消除对胰岛素治疗的困扰，科学使用胰岛素，让糖尿病患者的血糖水平达到理想控制，减少长期高血糖导致的并发症，提高病人的生活质量，从而提高整个2型糖尿病治疗的成功率，是目前2型糖尿病治疗值得探索的新课题。

　 作者单位： 518118 广东深圳，深圳市龙岗区坪山人民医院内科

 　(编辑：晓  青)