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1 病历摘要
患者，男，102岁，因“反复咳嗽、咳痰、气促十余年加重1天”于2004年11月15日入院。查体：BP 100/50mmHg(1mmHg=0.133kPa)，神清，呼吸稍促，颈静脉充盈，桶状胸，肋间隙增宽，双肺呈过清音，双下肺可闻及干、湿性啰音，HR 88次/min，律不齐，呈房颤律，未及明显病理性杂音，胸片示主动脉硬化，双下肺感染，血常规：WBC 15.0×109/L,N 86%,血气分析：pH 7.435，PCO2 35mmHg，PO2 41mmHg，心肌酶及血电解质正常，心电图检查提示心房颤动，加速性心室自主心律（accelerated idioventricular rhythm,AIVR），ST-T改变。Holter检查：全程可见阵发性房颤与宽QRS波反复交替出现，其中阵发性房颤约占60%，宽QRS波约各占40%，并可见融合波、室早、短阵室速（见图1）。图1A示R-R间期不规则的房颤波，心室率在87～100次/min，其后为一连串宽QRS波，心室律变规则，频率约80次/min左右，为AIVR；图1B示除房颤波、宽QRS波外，还可见二者的融合波；图1C示除宽QRS波外，还可见提前出现、联律间期较短的室早；图1D示宽QRS波、室早及连续3次出现频率为200次/min左右的短阵室速。
图1 患者三通道（Ⅱ、aVF、V5）24h Holter记录
2 讨论
AIVR为异位的心室节律，至少连续3次以上的心室搏动，其频率超过心室正常的固有频率（30～40次/min），但慢于其他室性心动过速的频率。它的出现并非突发突止，而是逐渐的，其频率与基础心律差不多，常轮流主宰心搏，每于基础心律过缓时出现，其偶联间期比一般的室早为长，节律可能与基础心律呈干扰性房室分离，或间有心室夺获或融合波，频率一般不超过120次/min，大多为单形性，也有多形性的，一般持续时间不长（数分钟以内），终止也是缓慢的，或是以基础心律加速，超过室性心律而终止，也可能室性心律减慢，让位给基础心律而终止［1］。本例患者102岁高龄，Holter检查基础心律为心房颤动，AIVR与其反复交替出现，完全符合上述特点，尚未见有类似文献报道。
AIVR是一种潜在起搏点自律性增强所引起的异位心律失常，常见器质性心脏病患者，如冠心病、风湿性心脏病、心肌病、急性心肌炎、高血压心脏病、洋地黄和其他药物中毒以及急性心肌梗死溶栓治疗再灌注时等，少数可发生于没有明显器质性心脏病患者。它本身是“良性”的，一般不致引起明显血流动力学障碍，也不会发展为室颤。但应考虑具体患者不同情况与严重程度，本例老年患者102岁高龄，有明显心肌缺血、肺部感染、心功能较差，有室早及短阵室速发作，且出现较长时间的AIVR，肯定不属于良性，预后不佳，应引起足够的重视，积极治疗肺部感染，改善心肌供血，防止心功能的恶化。
(本文图片见封三)
【参考文献】
1 黄宛.临床心电图学，第5版.北京：人民卫生出版社，2002，376-378.
作者单位： 200125 上海，上海市浦南医院心功能室(△老年科) 上海，复旦大学附属中山医院
(编辑：云 兆)