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1 病历摘要
患者，男，78岁，入院前2周出现恶心欲吐、双下肢乏力，门诊查颅脑CT示脑萎缩，予5%GS 250ml+维脑路通0.4g静滴3天后，双下肢乏力加重、走路摇晃、易跌倒伴口齿不利，又予5%GS 250mg+丹参20ml静滴3天后，患者不能行走，渐出现神志模糊，呼之不应，送我院急诊。既往体健，否认糖尿病、高血压病史。有冠心病、心功能不全病史。最近口服武都力每次1/2片bid。查体：T 36.6℃ BP 75/50mmHg深昏迷，瞳孔直径1.5mm，对光反射消失，口角不歪，颈软，颈静脉不怒张，胸廓呈桶状，两肺呼吸音低，广泛干啰音。心率80次/min，律齐。腹呈舟状，肝脾肋下未及，无移动性浊音。双下肢无水肿，四肢肌张力低。病理征(±)，脑膜刺激征(-)。急
查血糖6.8mmol/L，血常规：RBC 3.5×1012/L Hb 123g/L，WBC 7.0×109/L，N 0.81，L 0.10；肾功能：尿素氮11.56mmol/L，肌酐136.8μmol/L，Na+106.7mmol/L，Cl-79.5mmol/L,K+4.0mmol/L，血氧饱和度86%，ECG示陈旧性心肌梗死，X线胸片示：肺部广泛结节状影，弥漫性肺泡细胞癌可能。入院后给予10% NaCl溶液纠正低钠血症，多巴胺维持血压，病情逐渐好转，第4天神志清楚，能下床活动，血电解质Na+140.1mmol/L，Cl-97.3mmol/L。改用0.9%生理盐水后次晨复查血电解质Na+131mmol/L，Cl-92mmol/L。
经查肺CT高度怀疑肺泡细胞癌，进而行纤维支气镜活检，证实为小细胞癌。
2 讨论
患者入院考虑为严重低钠血症致深昏迷。予积极补浓钠后病情逐渐改善，从而证实了低钠引起昏迷；低钠引起肝肾功能、骨骼肌、心肌等损害。对于低血压的出现可能与血管平滑肌Na+-Ca2+交换减少，从而平滑肌内Ca2+堆积引起血管壁松弛所致，故血钠正常后血压平稳、各化验指标恢复正常。其低钠的原因可能如下：(1)患者平素饮食严格忌盐。发病前可能已处于轻度低钠血症。(2)患者有冠心病史，长期服利尿剂也是造成低钠的重要原因。(3)患者发病症状符合脑梗死，故门诊一直予糖水静滴造成医源性低钠血症。(4)肺泡细胞癌旁分泌：患者肺部广泛病变，癌组织分泌异常，抗利尿激素可致稀释性低血钠，这也可以解释入院第5天停止补钠后血钠从140.1mmol/L降至131mmol/L的原因。该患者发病前几天无频繁呕吐，也无腹泻等大量丢钠过程，但患者病情进展迅速，很快就进入昏迷，故需考虑肺癌组织大量分泌致抗利尿激素分泌不当综合征(SIADH)。我们认为，对于老年人昏迷后颅脑CT无脑梗死、脑出血的征象时，急诊需要查以下项目：即刻血糖、肾功能、电解质、血氧饱和度、ECG、颅脑CT以鉴别低血糖昏迷、低钠昏迷、低氧昏迷、脑血管意外以及心脏疾病等所致昏迷。
作者单位： 212001 江苏镇江，江苏大学附属镇江市第四人民医院内科
(编辑：晓 青)