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【摘要】 目的 观察重症监护室（intensive care unit，ICU）脓毒症(sepsis)患者的前白蛋白(prealbumin，PA)的变化，分析其与免疫功能、疾病严重程度以及死亡率的关系。方法 对收治ICU的15例Sepsis患者进行全肠外营养（total parenteral nutrition，TPN），观察Sepsis患者TPN前后PA、白蛋白、T淋巴细胞亚群、NK细胞、免疫球蛋白的变化，分析PA与白蛋白、T淋巴细胞亚群、NK细胞、免疫球蛋白以及预后的关系。结果 收治15例Sepsis患者中PA均明显下降；但T细胞亚群下降不明显，免疫球蛋白中补体C3、补体C4有下降，其余下降不明显。结论 血清PA的检测可能是预测Sepsis患者疾病严重程度以及死亡率的敏感性指标。
【关键词】 脓毒症；前白蛋白；免疫功能
The change of prealbumin with sepsis and it's clinical significance
LU Yang-zhen，FANG Xue-ling,FANG Qiang.
The First Affiliated Hospital of Medical College of Zhejiang University,Hangzhou 310003,China
【Abstract】 Objective To explore the change of prealbumin concentrationsduring sepsis in the intensive care unit of The First Affiliated Hospital of Medical College of Zhejiang University,and to analyse the relationship among prealbumin,illness degree, immune function and the mortality rate.Methods Total Parenteral Nutrition therapy were used on all the sepsis patients.To observe the change of prealbumin,T-lymphocyte,Nk cell,HLA-DR,immune globulin and the prognosis before the TPN and after the TPN separatly.And to analysie these data.Results A marked decrease in prealbumin was observed at all sepsis patients,most Immune function index fluctuated
within normal range，but complement C3,C4 which were decreased.And through the TPN,a marked increase in prealbumin was observed,but other indexes showed no significant changes.Conclusion The results suggested that the prealbumin is the sensitivity index to predict illness degree and the mortality rate of sepsis patient.
【Key words】 sepsis;prealbumin;immune function
Sepsis已成为重症医学的首要问题，根据美国流行病学调查［1］，1995年847家美国公立医院发现每1000名居民群有3例严重Sepsis，每100名出院患者中2.26名曾遭受Sepsis，其中有68%接受各种形式的加强或调解治疗。全球Sepsis死亡率28%左右，但不同年龄有所不同：儿童10%、成年人38%、老年则85%。我国目前缺乏详细的临床流行病学资料，但据推算，每年可能有300万例患者发生Sepsis［2］。为了进一步了解Sepsis患者的代谢改变以及营养支持治疗的作用，我们对浙江大学医学院附属第一医院ICU收治的15例Sepsis患者进行全肠外营养（TPN），观察Sepsis患者TPN前后PA、白蛋白、T淋巴细胞亚群、NK细胞、免疫球蛋白的变化，分析PA与白蛋白、T淋巴细胞亚群、NK细胞、免疫球蛋白、预后的关系。以便进一步了解Sepsis患者的代谢改变，有利于指导临床治疗。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收治ICU符合诊断标准的15例Sepsis患者中男8例，女7例；年龄38～88岁，平均(71±14)岁；15例Sepsis患者中主要基础疾病有：腹腔手术6例，其中胃肠道手术5例，胆道手术2例，胰腺坏死组织清除1例，肾移植1例；呼吸系统疾病5例，大面积烧伤1例，肝硬化失代偿伴消化道大出血、肝性脑病1例，脑出血1例，心脏手术1例。
1.2 静脉营养方法 所有Sepsis患者接受为期3天的TPN，每天给Sepsis患者输注乐凡命1000ml，力能250ml，力肽100ml。
1.3 观察指标
1.3.1 一般指标 性别、年龄、诊断。
1.3.2 特殊指标 (1)血PA：应用Beckman Coulter Immage机器，试剂用其原装试剂，检测方法采用散射免疫比浊法。(2)免疫功能指标：T淋巴细胞亚群、NK细胞、HLA-DR、CD14、免疫球蛋白，用流式细胞仪。
1.4 诊断标准 参照2001年12月，由美国胸科医生协会（ACCP）、美国危重医学会（SCCM）、美国胸科学会（ATS）、外科感染学会（SIS）、欧洲危重症医学学会(ESICM)等五个团体共同组织，有北美和欧洲29位专家参加，名为“国际Sepsis定义会议”所作出的诊断标准。
1.5 统计学方法 应用SPSS 12.0软件进行均数±标准差（±s）分析及配对t检验。
2 结果
2.1 PA及白蛋白的变化 所有患者的PA、白蛋白均明显下降，经过3天的TPN后PA有明显上升，但白蛋白上升不明显，具体数值见表1。
表1 TPN前后PA与白蛋白的变化 略
2.2 Sepsis患者的免疫功能的变化 在所得15例Sepsis患者中T细胞亚群下降不明显，免疫球蛋白中补体C3、补体C4有下降，其余下降不明显。见表2。静脉营养前后免疫功能各指标均有提高。
表2 TPN前后免疫功能的变化 略
2.3 PA与免疫功能以及预后的关系 我们对所得到的15例Sepsis患者的PA、补体C3、C4以及预后分别进行配对t检验，见表3，提示PA与补体C3、C4以及预后有强相关性（P＜0.05）。
表3 PA与补体C3、C4以及预后的配对t检验 略
3 讨论
Sepsis已日益成为重症医学的首要问题。众多研究如Kinney等［3］证明：Sepsis的代谢特点为代谢亢进、处于高分解代谢状态，静息能量消耗增加，广泛的蛋白质及脂肪分解代谢增加，负氮平衡，胰岛素抵抗，高血糖症以及肝糖原生成增加。PA是由肝细胞合成的一种血浆蛋白质，是一个稳定的四聚体，由4个相同的亚基组成。每个亚基含127个氨基酸残基，具有重要的生物学活性，参与血浆中甲状腺素的转运，运输血循环中维生素A。因电泳迁移位置在白蛋白之前，故称PA［4］。分子质量54980ku，半衰期仅1.9天，属快速转运蛋白之一。本文拟初探Sepsis患者血清PA检测的临床意义。
3.1 PA的临床意义 由于PA半衰期短，只有白蛋白的1/12～1/9，所以它是体内蛋白质更新转换的敏感指标。它可以反映肝脏合成和分解代谢的轻微改变，适于作为肝功能损伤的早期诊断指标，能更准确的反映肝脏损害的程度，对估计重型肝炎的预后有重要的参考价值［5］。在营养状态监测方面也是一项很灵敏的指标，为目前国际上评价营养状况和监测营养支持效果的重要指标之一［6］。对慢性阻塞性肺疾病患者进行合理的营养支持可以改善呼吸功能［7］。除此之外，研究者还发现在应激、感染、出血、烧伤、妊娠、肿瘤等情况下，血清PA含量也降低［8］。本组资料提示：所收治的15例Sepsis患者的PA明显下降，经过3天的TPN后PA有明显上升，PA与疾病预后及死亡率呈相关性（P＜0.05），初步提示：血清PA含量变化可能与疾病预后有一定关系，有待扩大样本进一步研究。
3.2 PA与免疫的关系 PA是一种血浆蛋白质，蛋白质是维持机体免疫防御功能的物质基础，上皮、黏膜、胸腺、肝脏、脾脏等组织器官以及血清中的抗体和补体等都主要由蛋白质参与构成，蛋白质的质和量对免疫功能均有影响，质量低劣的蛋白质使机体免疫功能下降，一种EAA不足、过剩或氨基酸不平衡都会引起免疫功能异常。根据Sepsis患者的代谢特点，免疫功能理论上应该下降。本组资料提示：所收治的15例Sepsis患者的PA明显下降，补体C3、C4下降，且通过配对T检验PA与C3、C4有相关性（P＜0.05），初步提示：血清PA含量变化可能与免疫功能有一定关系，有待扩大样本进一步研究。
3.3 TPN的临床意义 TPN在临床应用广泛，尤其对于腹腔手术等胃肠道功能衰竭患者TPN尤其重要。本次临床数据提示：TPN可以明显提高PA，静脉营养前后免疫功能各指标均有提高。初步提示：TPN可以提高Sepsis患者的营养状态和免疫功能，有待扩大样本进一步研究。
Sepsis患者无疑首先需要控制、消除原发病，在此基础上采取系列的措施以求改善免疫功能。当前可将免疫功能概括为三个方面：一是细胞的防御功能；二是局部或全身的炎性反应；三是肠黏膜的屏障功能，故目前提倡尽快行肠内营养，在肠内营养不能满足基本的机体营养需求时，加用肠外营养作为补充，因为肠内营养可保护肠道的屏障功能，防止肠道菌群移位。另外，免疫营养是在原标准营养配方的基础上增加某些营养物，以促进机体的免疫功能，这是20世纪90年代以来的研究热点。现已有不少营养配方应用于临床，主要的添加物为精氨酸、谷氨酰胺、ω3-脂肪酸、核酸、膳食纤维等，各配方的差异点仅在于各种物质配比上的不同。Beale等［9］报道荟萃分析（meta analysis）1967～1998年15篇文章应用免疫营养1482例（含对照）提示对死亡率无影响，但对感染率（0.42 vs 0.86）、呼吸机应用的时间（-2.6天）、住院日（-2.9天），均有明显的改善。
另外，目前国内外研究一致公认，在营养方面能使用肠内营养（enteral nutrition，EN）尽量使用之，即使Sepsis患者肠道功能减退，尚不能承受全EN，也要视肠道功能的情况及早使用部分EN，肠外营养起辅助作用，因为正如前所说的：肠黏膜具有屏障功能，EN的最大优点是食物通过肠道时有助于改善门静脉系统循环，改善肠道血液灌注与氧的供给，增进肠蠕动，促进肠道激素与免疫球蛋白的释放，改善肠黏膜的渗透性，维护肠黏膜屏障功能，减少肠道细菌内毒素移位［10］。
【参考文献】
1 Martin GS，Mannino DM,EatonS,et al.The epidemiology of sepsis in the Unite States from 1979 through 2000.N Eng J Med,2003,348：1546-1554.
2 姚咏明，盛志勇.我国创伤Sepsis基础研究新进展.中华创伤杂志,2003,19(1)：9-12.
3 Kinney J.Metabolic responses of the critically ill patient.Crit Care Clin，1995，11：569.
4 牛俊奇, 王玉英, 郭艳秋,等.血清PA在肝病检测中临床意义的再评价.白求恩医科大学学报,1997,23(3):274-275.
5 杨建功,谢敬东,蔡伊梅.PA在病毒性肝炎检测中的临床意义.上海第二医科大学学报,1999,19(1):60-62.
6 Furst P.营养新起点.中国临床营养杂志,2002,10(2):74-76.
7 蔡柏蔷,朱元珏,马毅,等.营养支持对慢性阻塞性肺疾病患者的临床应用.中华结核和呼吸杂志,1999,22:757-758.
8 谭亚夏.慢性肺心病人工通气患者的总能量及蛋白营养支持.中华内科杂志,1994,33(8):127-129.
9 Beale RJ,Bryg DJ,Bihari DJ.Immuno-nutrition in the critically:a systemic review of clinical outcome.Crit Care Med,1999，27：279.
10 李艳玲,阎安.危重病人的营养评价及营养支持的研究进展.中国急救医学，2003，23（1）：34-35.
作者单位： 310003 浙江杭州，浙江大学医学院附属第一医院监护室
(编辑：苜 紫)