点击显示 收起
1 病历摘要
患者，男，34岁，干部。2000年11月中旬起发热，体温最高达40℃，伴乏力、食欲不振。经当地镇医院对症、抗感染加皮质激素治疗后热退停药。停药后数日再次出现发热，于2000年12月25日到张家口市某医院就诊，查尿常规发现有白细胞8~10个/HP，12月26日行彩超检查时发现胰体偏前方可探及一1.7cm×1.3cm低回声光团，边缘整齐，内回声均匀，纵切时位于腹腔动脉与肠系膜上动脉之间，与胰体关系密切。前列腺4.9cm×2.6cm，包膜完整，形状失常，实质光点分布欠均匀，内可探及2.6cm×2.5cm近似液性回声包块，可见强回声光团沉积于后壁。双肾及膀胱未探及异常回声。超声提示：（1）胰体占位病变或腹腔淋巴结肿大；（2）前列腺占位性病变。肾图检查无异常发现。为了明确诊断，患者于2001年1月初到北京某部队医院就诊，在B超引导下，给予行前列腺穿刺，穿刺组织外观灰白色，长1.2cm，直径0.1cm，病理诊断左侧外腺坏死性肉芽肿性炎，以结核可能性大。给予SH抗结核治疗。因疗效不著于2001年3月8日再次到北京原就诊医院复查，经直肠超声检查所见：前列腺大小为4.1cm×2.4cm×3.4cm，内腺前后径为1.6cm，左右不对称，包膜不完整，右侧外腺可见片状低回声区，形态不规则，大小约1.9cm×0.9cm，左侧外腺见一液化区，范围1.5cm×0.8cm，其相邻包膜中断，其外侧见一液性暗区，大小3.3cm×1.7cm，与前列腺液化区相互沟通。诊断前列腺结核并周围寒性脓肿形成。建议到专科医院治疗。2001年3月14日来我院就诊，收住院。既往无特殊病史。
体检：T 38.2℃，P 84次/min，BP 120/80mmHg，发育正常，营养稍欠，神志清。左颈部可触及1.5cm×2cm肿大淋巴结，胸部检查无异常发现。右上腹有轻压痛。胸部X线片检查无异常。实验室检查：ESR 20mm/h；血常规：白细胞11.1×109/L，中性0.82，淋巴0.18，红细胞4.02×1012/L，血小板188×109/L；尿常规：红细胞（++），白细胞（+），尿糖（-），尿查抗酸杆菌（-）。肝功能、血糖结果无异常。PPD试验（+++，17mm×15mm），B超检查与院外结果相比无显著改变，心电图结果正常。初步诊断：前列腺结核脓肿形成，并颈淋巴结核、腹腔淋巴结核，给予口服异烟肼、利福喷汀、吡嗪酰胺、乙胺丁醇，静滴卷曲霉素（因考虑SM已用2个月余，且效果不明显）治疗，并短期加用了左氧氟沙星静滴（1个月）。用药3天体温降至37℃左右，50天以后体温完全正常。2001年6月14日复查前列腺超声，报告原病灶基本消失，左侧周围脓肿明显缩小（0.9cm×0.5cm）。给予停卷曲霉素。在此期间左颈淋巴结逐渐增大、变软，于2001年7月21日给予切开引流，继续原方案治疗，切口逐渐愈合。此后又发现右颈淋巴结肿大，由1.5cm×1.5cm渐增至2.5cm×3cm，并渐变软，于2001年8月13日切开引流。2001年9月17日复查腹部B超显示腹内肿物缩至1.2cm×1.3cm，给予停PZA。2001年10月初又发现甲状腺左前方处肿物2.8cm×3.0cm。2001年12月5日到北京某部队医院行甲状腺彩超检查报告“左侧甲状腺囊实性占位（4.4cm×1.2cm），考虑腺瘤合并出血可能性大”。未做特殊处理，肿物逐渐增大，到2002年2月下旬肿物已增至3.5cm×5.0cm。结合临床实际仍考虑淋巴腺结核，后经加用中药，肿块渐缩小，用药6个月余肿块基本消失。2002年8月29日复查超声报告前列腺体积4.9cm×3.2cm，内腺前后径1.5cm，内部回声均匀，内外腺显示清晰，原病灶显示不清。腹膜后可探及多发回声结节，部分呈融合状，最大2.4cm×2.1cm，边界清。2003年3月复查腹部超声显示腹膜后仍存在肿大淋巴结，但较前有缩小（最大1.0cm×1.2cm）。给予停全部抗结核药，全程用药2年。停药后随访2年，患者情况良好，未复发（2004年3月初复查腹腔超声报告原多发回声结节大部消失）。
2 讨论
男性生殖系结核的感染可经尿路和血行两个途径，但绝大多数病人是经尿路感染；多继发于肾结核，其病变首先由前列腺开始，其次是精囊，然后沿输精管向附睾及睾丸蔓延，所以前列腺结核是临床最多见的生殖系结核［1，2］。本例为1例严重的前列腺结核，同时合并了多部位的淋巴结核（其中右颈淋巴结核和甲状腺前淋巴结核是在治疗过程中先后出现的），经查尚未发现泌尿系结核，故认为本例感染途径为血行感染。
本例在治疗上采取了初期五药联合强化治疗，以后逐渐减药，后期又根据病人临床实际情况加用了中草药治疗，最终获得了很好的疗效。关于肺外结核的治疗，其化疗方案：初治者原则上应与肺结核相同，目前多采用HRZE（S）或HRZ联合治疗；疗程应根据结核病变的部位进行确定，如结脑常为1.5年左右。关于泌尿生殖系结核及体表淋巴结核，其常规疗程一般为6~9个月［3，4］。但是像本例这样多部位的严重病例还应遵循个体化的原则，比如本例在治疗4个余月时又新出现右颈淋巴结肿大，7个月时又出现左侧甲状腺前淋巴结肿大，直到近1年时肿大最为明显，所以必须延长疗程，不可千篇一律。对这样的病例必要时还应加用中药或免疫调节剂，以便提高疗效。
【参考文献】
1 黄家驷，吴阶平.外科学.北京：人民卫生出版社，1979，345-346.
2 谢惠安，阳国太，林善锌.现代结核病学.北京：人民卫生出版社，2000，358-359.
3 严碧涯，端木宏谨.结核病学.北京：北京出版社，2003，649，776，782.
4 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学，第6版.北京：人民卫生出版社，1999，1659-1660.
作者单位： 075441 河北张家口，张家口市肺科医院
（编辑：朱兆耘）