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【摘要】 目的 探讨血浆C-反应蛋白（CRP）对急性心肌梗死（AMI）发生、发展及预后的影响，以及与心血管其他危险因素的相关性。方法 （1）按WHO诊断标准排除感染、炎症、肿瘤、结缔组织疾病、创伤、痛风、肾脏疾病等，以及利尿剂的使用。选择急性心肌梗死36例，不稳定型心绞痛（UAP）40例，稳定型心绞痛（SAP）40例，正常对照组（Nor）40例。（2）对AMI组病人分别于梗死后4h，6h，12h，18h，24h，30h，48h，1周，2周抽取静脉血3ml，用酶法测定心肌酶，用免疫比浊法测定CRP。而UAP，SAP，Nor组病人分别于入院即刻，第2天清晨空腹抽取静脉血测得心肌酶，CRP值。（3）对所有病人进行空腹血糖、血脂、外周血白细胞的测定和心脏B超检查。对AMI病人的心电图（ECG）进行记分，估测心肌梗死面积。结果 （1）在Nor，SAP，UAP，AMI 4组中，CRP逐渐增高，其中4组CRP比较：除SAP与Nor相比差异无显著性（P>0.05）外，其余各组间相比均差异有非常显著性（P＜0.001）。（2）在AMI组，CRP浓度随时间呈动态变化，约于29.32h达高峰，此后又逐渐下降，而且CRP峰值在溶栓治疗时前移，较非溶栓治疗组提前约9.56h，差异有非常显著性(P<0.01)。（3）相关分析：CRP与外周血白细胞、中性粒细胞、肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、ECG-ST记分呈正相关，与心搏量，射血分数，左室短轴缩短率呈负相关。结论 CRP随着CHD的发展而增高，可能参与动脉硬化的形成，影响了AMI的发生、发展和预后，且对其发展和预后有判断和预测价值。同时，CRP也是AMI溶栓治疗成功与否的一个有效指标。
【关键词】 C-反应蛋白；急性心肌梗死；炎症
Effects of C-reactive protein on acute myocardial infarction and its predicted value
WEN Hui-hua.
The First Affiliated Hospital of Baotou Medical College,Baotou 014010,China
【Abstract】 Objective To investigate the relationship between the levels of plasma c-reactive protein（CRP） and acute myocardial infarction（AMI）.To observe the relationship between the levels of CRP and the major risk factors of AMI.Methods （1）Serial measurement of serum CRP and creatine kinase (CK) level every 6 hours were performed in 36 patients.（2）The CRP and CK concentration were tested in 40 unstable angina pectoris (UAP)，40 stable angina pectoris(SAP) and 40 normal persons (Nor).（3）To measure the values of blood glucose，blood lipid and white cell count and make a electrocardiogram (ECG) in all patients.（4）To figure out the infarction area of AMI by the score of ECG system.Results （1）The plasma CRP concentration were gradually increasing from Nor group，SAP group，UAP group，and AMI group . There were significant difference in each other but between the CRP level of Nor group and SAP group. There were significant difference in each other.（2）The peak time of CRP were earlier in patients who received successful thrombolytic therapy group than those who received traditional treatment.（3）Correlation analysis: There were positive relationship between CRP and white cell count，CK，CK-MB，the score of ECG-st. There were negative relationship between CRP and eject fraction，the left ventricular short axis contract fraction.Conclusion （1）The levels of CRP were gradually increasing according to the disease degrees and could be used as a predictor of the prognosis of AMI. CRP were new risk factors of AMI.（2）CRP might be an helpful index of successful reperfusion.
【Key words】 c-reactive protein；acute myocardial infarction；inflammation
急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是一种与多因素有关的，由复杂发病机制所致的动脉粥样硬化性疾病。其病理过程主要是动脉硬化、血管腔阻塞，导致了心肌细胞的缺血性坏死。其发病率、死亡率均很高，是临床的常见病、多发病，因此探讨AMI的确切发病机制及其危险性甚为重要。近年来的研究发现，炎症也是引起动脉粥样硬化的发病原因之一，炎症因子、C-反应蛋白（c-reactive protein，CRP）既可以反映动脉粥样硬化的程度，又参与动脉粥样硬化的形成过程，CRP被认为是独立于高血压病、糖尿病、高血脂、体重指数、吸烟等心血管危险因素以外的新的危险因素，并且对冠心病（coronary heart disese，CHD）的发生、发展及预后具有预测价值。因此，本文就以炎症与动脉粥样硬化的关系为理论基础，对CRP水平在冠心病的发生、发展过程中和AMI发生后的不同时段的变化及二者与心肌酶、血糖、血脂浓度、心电图变化的关系进行研究。
1 临床资料
1.1 实验分组
按1979年WHO诊断标准，选择AMI 36例，男22例，女14例，年龄37~73岁，平均（63.33±10.01）岁。其中溶栓治疗24例，非溶栓治疗12例；不稳定型心绞痛(unstable angina pectoris，UAP)40例，男22例，女18例，年龄45~74岁，平均（64.50±8.09）岁；稳定型心绞痛(stable angina pectoris，SAP)40例，男23例，女17例，年龄40~72岁，平均（61.78±9.08）岁。正常对照组(normal persons，Nor)40例，男19例，女21例，年龄38~72岁，平均（60.73±8.27）岁；所有病例均排除感染、炎症、肿瘤、结缔组织疾病、痛风、肾脏疾病以及利尿剂的使用，并且已剔除了年龄、性别及体重有差异的病例。
1.2 主要仪器及试剂
所有受试者的血浆CRP、心肌酶，血糖均采用日本Olympus AU640全自动生化仪测定。用免疫比浊法测定血浆CRP浓度，试剂盒由上海科华生物工程股份公司提供，正常范围0~8mg/L，用常规方法测定血浆肌酸激酶(creatine kinase，CK)，血浆肌酸激酶同工酶(CK-MB)以及空腹血糖和血脂浓度。
1.3 样本的采集与测定
对AMI组病人分别于心肌梗死后4h，6h，12h，18h，24h，30h，48h，1周，2周抽取静脉血3ml，测定心肌酶、CRP值。对UAP、SAP、Nor组病人于入院即刻、第2天分别抽取静脉血3ml测量心肌酶、CRP值。同时所有病人进行空腹血糖、血脂、血常规测定和心脏B超检查。对AMI病人的心电图进行记分，估测心肌梗死的面积。所有受试者均记录标准12导联心电图，AMI的病人每30min记录1次，至溶栓后24h，24h后每天记录2次心电图共7天，7天后每天记录1次心电图。余病人均常规记录ECG 1次。
1.4 AMI的心电图记分标准
心电图记分法：1分代表3%心肌面积。ST段法：anterior=3［1.5（number leads ST↑）-0.4］，inferior=3［0.6（∑ST↑II，III，aVF）+2.0］
1.5 心功能分级标准
用美国心脏病学会的NYHA心功能分级标准分为4级。
1.6 统计学方法
所有数据均用SPSS11.0软件进行处理，数据以均数±标准差（x±s）表示，两组间比较用t检验，多组间比较用One-ANOVA进行比较，部分数据进行相关分析。P<0.05表示差异有显著性，P<0.01表示差异有极显著性。
2 结果
2.1 各组测量指标结果
见表1、图1（略）。表1 各组血浆CRP、心肌酶、血糖、血脂及超声指标测定结果（略）注：与Nor组相比，与SAP组相比，与UAP组相比CRP：除SAP组与Nor组相比无统计学意义（*P>0.05）外，其余各两组间相比均差异有显著性（△P<0.01，#P<0.01，*P<0.01）
2.2 AMI组各时段CRP含量变化 见表2、表3和图2（略）、图3（略）。表2 AMI组各时段CRP及溶栓组、非溶栓组CRP含量变化（略）注：CRPrs为溶栓治疗组的CRP，CRPfrs为非溶栓治疗组的CRP
表3 AMI组溶栓治疗与非溶栓治疗CRP峰值时间比较 （略）注：与非溶栓组比较，▲P<0.01
由表2、表3可见，在AMI组：CRP浓度随时间呈动态变化，逐渐升高，约于29.39h达峰值后又逐渐下降；CRP峰值在溶栓治疗时前移，较非溶栓治疗组提前约9.56h，差异有极显著性(P<0.01)。
2.3 相关关系 见表4。表4 CRP、SUA与超声、心功能指标、AMI危险因素的相关关系（略）
CRP与外周血白细胞、中性粒细胞、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、ECG-ST记分呈正相关，与心搏量、射血分数、左室短轴缩短率呈负相关。
3 讨论
AMI是一种与多因素相关的以动脉粥样硬化为基础病变，危害人类健康的主要疾病之一。AMI的发病不仅与吸烟、血糖、血脂、情绪也与感染或非感染性炎症有关［1］。1995年Korchi等首先在尸检中证实了动脉壁有炎症细胞的浸润。此后，许多学者从病理学、解剖学、病理生理学等不同角度证实了炎症存在于动脉粥样硬化斑块中，并参与血管退行性变和血栓形成，是动脉粥样硬化新的发病机制之一。由于炎症参与了动脉粥样硬化的发生、发展及预后，这些存在于动脉硬化斑块内的局部炎症和病人的全身性炎症都是导致冠脉事件增加的根本原因之一［2~5］。因此准确测量冠状动脉的炎症状态，可以有效地判断AMI的发生、发展程度及其预后。
CRP是白介素-6（IL-6）作用于肝脏细胞后而分泌产生的一种急性炎症蛋白。它的升高，除非有效控制原发病，否则不受化疗、放疗及糖皮质激素治疗的影响，并且具有敏感性高、稳定性好（在健康个体中6个月内CRP含量变化不存在显著差异）、易于测量等特点。可以快速、准确、敏感的反映心血管疾病的炎症状态和发展程度［6~9］。
本实验研究测得：血浆CRP浓度依次在Nor组、SAP组、UAP组、AMI组呈逐渐增高趋势。并通过统计学分析发现：CRP与外周血白细胞、中性粒细胞呈正相关。这些结果说明，冠心病从轻症到重症的过程，也是血浆CRP水平逐渐增加，炎症程度逐渐加重的过程。这一方面提示血浆CRP浓度越高，动脉硬化程度越重，发生AMI的可能性就越大。CRP浓度水平可以反映冠心病的不同发展程度，并对其预后有一定判断价值；另一方面也提示CRP可能对血管已直接造成了损伤。现在认为CRP对心血管造成的直接损伤作用有：（1）随动脉硬化形成而增高的血浆CRP，经激活补体、增强炎症介质作用，产生的终末攻击复合物直接介导血管内皮细胞的坏死［10］；（2）血浆中CRP促进血管内皮细胞细胞间黏附分子-1（ICAM-1）、血管内皮黏附分子-1（VCAM-1）、E-选择素等黏附分子的表达，加速了炎症细胞与血管内皮的黏附，进一步促进动脉粥样硬化的形成［11］；（3）血浆CRP与粒细胞、单核细胞的CRP受体结合，产生新的细胞因子，会直接造成血管损伤［12］，加重了动脉硬化。从这些角度可以认定CRP可能是CHD新的危险因素之一。
众所周知，在心肌损伤后，特别是AMI发生后，心肌酶的浓度代表了心肌损伤的程度，能间接反映心肌梗死的范围和程度［13］；用心电图记分可以客观测算心肌梗死范围的大小，在ST记分中每增加1分，梗死的心肌面积就增加3%［14］；从本实验结果我们看到：CRP的峰值与心肌酶CK，CK-MB，心电图记分（ST记分）呈正相关；CRP浓度与左室短轴缩短率、心搏量和射血分数等心功能指标均呈负相关。因此笔者认为CRP升高的幅度可以反映心肌组织损伤的程度，较高浓度的CRP峰值与梗死面积的大小呈显著正相关。这一结果与Grisseu等［15］将人CRP注射到动物，使得心肌梗死面积增加40%的实验结果相互印证。因此笔者也认为CRP水平还可以间接的评价心脏功能状态。这与心肌缺血，血管内皮受损时，CRP的调控因子白介素-6和其他细胞因子如白介素-1，肿瘤坏死因子-α等增高，进一步促使心功能恶化有关［3，16，17］。可见CRP的浓度越高，反映了心肌梗死面积越大和程度越重，心功能也越差，病死率也随之增高，预后亦差。
在心肌损伤时，其炎症反应加重，使得CRP浓度增高。已有实验证实，只有控制损伤后CRP水平才会不再升高。本研究结果揭示，血浆CRP浓度在AMI发生后逐渐上升，约29.39h达峰值，此后开始逐渐下降，与有关文献报道的CRP水平于AMI发作后24~72h达峰值相类似［16］。而且发现AMI的病人，CRP峰值在接受溶栓治疗时比未溶栓治疗时提前9.56h，二者的CRP峰值时间差异有显著性（P<0.01），这种提前与溶栓治疗时CK峰值提前相一致［3］。这可能与正常人CRP浓度较低，仅<8mg/L，半衰期<24h，当心肌细胞发生损伤，尤其是组织细胞坏死溶解时，则体内急性时相蛋白CRP浓度升高，这是机体内一种急性时相反应，一旦损伤得到有效控制，血中CRP浓度即会急剧下降有较大关系。而溶栓治疗组，再灌注成功病人中，由于使用溶栓药物，使得缺血面积减少，坏死细胞量即梗死面积缩小，CRP浓度不再升高，出现了峰值前移和随后的快速下降［12，16］。因此，笔者认为可以把CRP峰值提前和峰值曲线峭然下降作为判断再灌注成功和溶栓治疗成功的一项指标。
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作者单位： 014010 内蒙古包头，包头医学院第一附属医院心内二科（2004级研究生）
(编辑：李建伟)