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【摘要】 目的 探讨采用带套管的动脉穿刺针行剑突下经皮心包穿刺的效果。方法 本文采用带套管的动脉穿刺针行剑突下经皮心包穿刺留置导管反复引流心包积液并行心包内注药的方法治疗顽固性心包积液患者40例（男12例，女28例）。结果 40例患者，平均留管时间15天；引流量平均3065ml。无严重并发症，疗效满意。结论 本法具有效果好、简便、快速、经济、安全的特点，适用于中~大量顽固性心包积液需反复穿刺引流者。可长时间保留引流管，未见严重并发症。
【关键词】 心包穿刺；留置导管；引流
笔者在非洲坦桑尼亚援外期间，共治疗顽固性心包积液患者40例，其中男12例，女28例。在全身一般治疗的基础上，采用带针芯的动脉留置导管行剑突下经皮心包穿刺留置导管反复引流心包积液，并行心包内注药的方法进行治疗，取得良好的治疗效果，现总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组40例均为住院患者，男12例，女28例。年龄14~66岁，平均36岁。其中，大量心包积液22例，中等量心包积液18例。所有患者都有心包填塞和静脉回流受阻的症状和体征。术前均查血象、血沉、HIV，拍X线胸片，做心电图及超声检查。
1.2 病因 结核性心包积液26例，肿瘤性心包积液14例。所有患者都在心包积液中找到肿瘤细胞或结核杆菌。40例患者中23例艾滋病抗体（HIV）阳性。
1.3 方法 心包穿刺前先用超声确定为中~大量心包积液。穿刺针为国产带芯动脉留置针（14号，长20cm）。患者取半坐位或坐位，以剑突下为穿刺点，穿刺针与皮肤成45°角，针尖指向左肩部，外接注射器并保持适当负压，将穿刺针向上后方并紧贴胸骨后缓慢进针。成功后退出针芯并缓慢送入留置管。第一次放液的量要缓慢并≤300ml（一般150~250ml）。放液完毕后，通过留置管注入地塞米松，抗结核药或化疗药物。术后用肝素生理盐水封管，并用无菌纱布固定在皮肤上，以备下次再用。视病情，间隔2~7天重复放液1次。根据临床症状和体征直至心包填塞症状消失，全身状况改善。
2 结果
40例患者其穿刺留置导管45次，5例次为引流管脱出（患者不慎拉出）而再次置管。留置时间为9~42天，一次最大抽液量435ml，其中1例总共引流液体多达4560ml，平均每例引流2050ml，26例结核性心包积液患者每次放液后注入地塞米松和抗结核药物，平均1周后复查B型超声，心包积液明显减少或消失。全身症状改善出院。14例肿瘤性心包积液患者放液后注入地塞米松和化疗药物，直至心包填塞症状消失，全身症状改善，其中13例效果满意出院，1例死亡，死亡原因与心包穿刺无关。23例HIV阳性患者，男7例，女16例，年龄14~37岁，平均26岁，其中结核性心包积液14例，肿瘤性心包积液9例。1例因全身一般情况极差，多器官功能衰竭死亡。
3 讨论
心包积液是临床上一种常见病和多发病，若病情危急，不及时处理常危及患者生命。顽固性心包积液常需反复多次穿刺抽液，而传统的穿刺方法危险性大，严重并发症达14.4%~20%［1］。这些并发症包括心脏及冠状动脉损伤、严重心律失常、气胸、腹部脏器损伤甚至死亡［2，3］。虽然采用B超、透视及造影辅助定位的方法可增加穿刺的安全性，但操作过于复杂难以在贫困地区普及［4］。剑突下切开心包引流虽较安全，但步骤复杂，创伤性大，不易为患者接受［5］。本法紧贴胸骨后进针，与右室前壁成角小，不易损伤肝脏、心肌和冠状动脉。剑突下引流彻底。笔者在国内期间曾采用留置微导管的方法引流心包积液，但微导管内径细，而心包积液的病因多为结核和肿瘤，积液性质为渗出液，极易堵管，导致手术失败。本方法避免了上述缺点，操作安全可靠，避免反复穿刺所致的重要脏器损伤等意外事件发生。心包内注入地塞米松可防止心包粘连，减少缩窄性心包炎的发生。采用的导管长度适中，管壁软，组织相容性好，可长时间留置。本组最长留置时间达42天，最大引流量达4560ml。此法与心导管抽取心包积液［6］比较，具有简单、经济、迅速、安全的特点，更适用于危重患者。非洲HIV携带者及患者较多，女性多于男性，且后期易并发感染和恶性肿瘤。本组心包积液中，HIV阳性率高达57.5%，此方法同样适用于艾滋病后期患者，对减轻症状、减少痛苦有一定帮助。
【参考文献】
1 董建群.373例次心包穿刺的经验和体会.中华内科杂志，1988，27（3）：177.
2 Kopecky L. Percutaneous pericardial catheter drainage: report of 42 consecutive cases. Am J Cardiol,1986,58:633.
3 刘坤申.心包穿刺导管引流的方法和经验.中国循环杂志，1991，6（3）：246.
4 Krikorian JG. Percardiocentesis. Am J Med,1978,65:808.
5 Alcan KE. Managent of acute cardiac tamponade by subxiphoid pericardiotomy. JAMA,1982,247:1143.
6 朱纯石.应用心导管抽取心包积液.中华心血管病杂志，1992，20（2）：95.
(编辑：刘 俊)
作者单位： 256600 山东滨州，滨州市人民医院