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【摘要】 目的 观察切割球囊治疗支架内再狭窄近期疗效。方法 28例支架内再狭窄患者，男19例，女9例，年龄36~78岁，平均（54±7.2）岁。有高血压病史患者18例，糖尿病10例，高脂血症20例。共有再狭窄病变31处，其中前降支16处，回旋支8处，右冠7处。再狭窄距前次介入治疗时间2~13个月，平均（6.2±3.8）个月。所有患者均有不同程度的心绞痛，采用常规步骤对支架内再狭窄病变行冠状动脉切割球囊扩张术。结果 28例患者31处支架内再狭窄病变中，27例30处病变手术成功，1例失败，成功率96%。术后心绞痛症状明显减轻或消失，所有患者无并发症，失败1例原因为病变血管迂曲，球囊不能通过病变。1例术后2个月出现心绞痛，选择外科搭桥术。结论 切割球囊治疗支架内再狭窄有良好近期疗效。远期疗效有待更多病例证实。
【关键词】 切割球囊；支架内再狭窄
The short-term results observation of cutting balloon in treatment of in-stent restenosis
ZHAO Xin,ZENG Yu-jie.
Cardiac Department,Longfu Hospital,Beijing 100010,China
【Abstract 】 Objective To observe the short-term results of cutting balloon angioplasty(CBA) in therapy of in-stent restenosis.Methods There were 28 in-stent restenosis patients in the group (male:19;female:9;age between 36 and 78,mean age 54±7.2 year),with history of 18 hypertention,10 diabetes mellitus and 20 hyperlipidemia.Altogether 31 lesons enrolled the study.The average time from previous intervention was 2~13(6.2±3.8) months.All patients were having angina pectoris of different degree.CBA was performed under routine processure.Results 31 leisions in 28 patients were treated successfully out of 30 lesions in 27 patients.Only one failed,with a successful rate of 96%.The symptoms lightened or vanished significantly after operation, with no complications in all patients.One failed because the lesion was so tortuous that the balloon couldn’t pass through.Angina pectoris recurred in one patient after 2 months and underwent bypass surgery.Conclusion CBA is a safe and efficient technique with a high successful rate and satisfied short-term results in the treatment of in-stent restenosis.As to the forward results,more cases are needed to affirm further.
【Key words】 cutting balloon; restenosis in-stent
经皮冠状动脉内血管成形术（PTCA）是冠心病的主要治疗手段之一，且是应用非常广泛而有效的血运重建术，但由于球囊成形术的机制是通过球囊充盈扩张导致狭窄段血管内膜、中膜发生几何性裂变而达到管径增加，因而可能造成术后再狭窄。冠状动脉球囊扩张后3~6个月再狭窄发生率约为25%~40%。最近几年冠脉内支架的植入不仅使再狭窄发生率明显下降，而且PTCA术后严重并发症也明显减少，但支架内再狭窄仍然是未能解决的难题。切割球囊冠状动脉腔内成形术(cutting balloon coronary angioplasty)是最近几年来出现的一种新型心脏介入技术。与常规球囊冠状动脉腔内成形术相比，切割球囊冠状动脉内成形术具有安全、有效并能降低血管再狭窄等优点。我们采用该方法对28例冠心病支架内再狭窄病人进行治疗，现将临床应用的有效性和安全性报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 28例支架内再狭窄患者，男19例，女9例，年龄36~78岁，平均（54±7.2）岁。其中合并高血压18例，糖尿病10例，高脂血症20例。共有再狭窄病变31处，其中前降支16处，回旋支8处，右冠7处。31处再狭窄病变，原共植入支架38枚，支架长度12~36mm，平均（22.0±3.5）mm，直径大小9枚2.75mm，6枚3.0mm，18枚3.5mm，5枚2.5mm。再狭窄距前次介入治疗时间2~13个月，平均（6.2±3.8）个月。所有患者均有不同程度的心绞痛,其中稳定劳累性心绞痛24例，恶化劳累性心绞痛3例，急性心梗1例。冠状动脉造影支架内再狭窄程度≥75%。
1.2 切割球囊 由美国IVT公司生产，球囊长度10mm，直径2.5~4.0mm，正常扩张压为6个大气压（atm,1atm=101.325kPa）。
1.3 方法 全部患者术前医嘱同传统PTCA。穿刺右股动脉置入7F鞘管，静脉注入8000~10000u肝素钠,选用支撑力较好的导引导管和导丝。导丝通过病变部位后，对再狭窄部位由远到近依次扩张,选择切割球囊直径应略大于支架的口径（球囊与原冠脉内支架直径之比为1.1∶1）。对于切割球囊不能顺利到位的严重狭窄病变，可选用直径1.5~2.5mm普通小球囊预扩张，再用切割球囊扩张，扩张时应缓慢加压，每2~3s上升101.325kPa（1个大气压），球囊压力控制在810.60~1013．25kPa（8~10个大气压）,到最高大气压时应停5~10s，抽瘪后等待15~20s再回撤球囊，以防刀片划伤血管壁，如回撤不顺利，可再次打开球囊，重复1次。术后4h拔出动脉鞘管，压迫止血后加压包扎，并给速避凝0.4~0.8ml，皮下注射，每天2次，持续3~5天。扩张主导型右冠脉或回旋支时，用临时起搏电极植入保护。所用切割球囊及扩张参数见表1。
表1 所用切割球囊及扩张参数 (略)
1.4 随访 术后所有患者门诊或电话随访12个月，观察心绞痛发作情况，同时，定期检查心电图和运动平板试验。
2 结果
28例患者31处支架内再狭窄病变中，27例30处病变手术成功，1例失败，成功率96%，失败1例原因为病变血管迂曲，球囊不能通过病变。住院期间无死亡、急性心梗病例，也未出现需紧急外科手术治疗的血管并发症。术后所有病人的心绞痛症状较术前明显减轻或消失，活动耐量增加，1例术后2个月出现心绞痛，选择外科搭桥术。
3 讨论
PTCA后再狭窄特别是支架内再狭窄是影响介入治疗进一步推广应用的难题之一。过去，对于支架内再狭窄曾采用普通球囊扩张、冠状动脉内膜高速旋磨等方法进行治疗，但这些方法并不能降低发生再狭窄的可能性，冠状动脉内放射治疗，因放射源剂量的边缘效应，也还未能达到在临床上普遍推广的程度。
进入20世纪90年代，国外研究表明经皮冠状动脉腔内切割球囊成形术（PTCBA）是冠心病介入治疗领域的一项安全、有效的新技术。人们利用切割球囊自身的结构行所谓的外科性的血管成形术（surgical angioplasty），不仅即刻效果较好，而且远期腔径丢失减少，从而达到降低再狭窄的目的。切割球囊是Barth等1989年发明的一种特殊球囊［1］，切割球囊的特点是在球囊的表面有3把刀片，刀片纵行镶嵌于非顺应性球囊壁，球囊扩张时，在球囊未完全打开之前，刀片先伸出，纵行切开血管腔内壁，后球囊完全扩张，做到先切后扩，使切口之间的内壁在扩张时保持完整，管腔内膜撕开或损伤局限于切口处，这种控制性损伤可以减少内膜的严重及不规则撕裂，内皮受到的牵拉减轻，从而可以最大限度地减少内皮细胞损伤，同时亦可减少弹性回缩。
1996年，IVUS研究证实切割球囊使管腔扩大的主要机制不是血管的被动扩张，而是斑块的压缩［2］，提示切割球囊较普通球囊减少了对血管中层与内膜的损伤。Albbiero等研究发现，在支架内再狭窄的治疗中，切割球囊的效果优于普通球囊，他们认为这是由于切割球囊使支架内增生的内膜组织更易被挤入到支架网孔之间［3］。日本学者应用PTCBA技术治疗90例支架内再狭窄病人（101处病变），平均随访（8.4±4.3）个月，41%的病人复查冠脉造影，提示再狭窄率为21.9%，靶血管的血运重建率为13.5%。最近有学者从分子生物学角度论证了切割球囊的血管损伤明显小于普通球囊［4］。欧洲、日本等应用切割球囊较早，较多的国家已从循证医学的角度，运用大规模、多中心、随机试验论证了切割球囊术较普通球囊术具有更低的术后再狭窄率。
我们的初步经验表明，切割球囊在支架内再狭窄的治疗中可以取得很好的即刻效果，大部分病例不需要联合使用其他介入治疗器械。但由于切割球囊包裹有刀片，在选择球囊大小方面不易掌握，例如选择直径过大则增加内膜撕裂和夹层的发生率，故有必要对其安全性进一步作出评价。为了提高导管一次到位率，应选用支撑力较好的导引导管和导丝，病变狭窄较重时，要求术者有较好的控制导引导管的能力，有时可能需要将导引导管较深地插入到冠状动脉中，此时需避免损伤冠状动脉近端。研究表明，切割球囊扩张后，再狭窄的发生率与病人的临床特征、造影特征及扩张参数无关，只与术终残余狭窄程度有关［5］，因此，降低术终残余狭窄程度成为降低再狭窄率的有效途径。切割球囊与血管直径的比值与残余狭窄的程度成负相关关系，所以应适当选择较大直径的球囊，而不能单纯依靠增大扩张压力来降低残余狭窄程度，另一方面，切割球囊不能耐高压，一味增加扩张压力有可能导致球囊破裂，造成血管损伤。预扩张球囊直径不宜大，因为使用切割球囊的目的就是减轻内膜损伤程度，并使球囊对内膜造成的损伤较小且规则，如果先用大球囊预扩张，血管内膜已有明显不规则损伤，则失去了使用切割球囊的意义。笔者的经验是切割球囊与动脉的比值1.0~1.1比较合适。切割球囊是短球囊，其外形轮廓较大，扩张后球囊回撤不好，回缩缓慢，应延迟回撤球囊入导引导管时间，扩张后可将球囊保留在原位，造影确认效果满意后再将球囊回撤。由于斑块突起或凸出于内膜的支架横隔阻止扩张后球囊回撤，故对于弥漫性支架内再狭窄病变应用PTCBA技术要慎重。对较长病变采取由远及近进行扩张，扩张范围尽量局限于病变处，不累及正常血管。
本研究共２8例病人，31处病变，采用切割球囊成形术，成功率达96%，表明切割球囊冠状动脉腔内成形术治疗支架内再狭窄具有安全、有效、成功率高及并发症低等优点，由于随访时间短，尚无冠脉造影随访结果，故其中长期效果有待于进一步观察。
【参考文献】
1 Barath P, Fishbein MC, Vari S, et al .Cutting balloon:a novel approach to percutaneous angioplasty. Am J Cardiol,1991,68:1249-1252.
2 Tsuchikane E, Funamoto M, Sumitsuji S, et al. Mechanism of lumen enlargement and chronic vessel response after cutting balloon angioplasty assessed by serisl ultrasound study.J Invas Cardio,1996,8:73.
3 Albbiero R, Nishida T, Karvouni E, et al. Cutting balloon angioplasty for the treatment of in-stent restenosis.Catheter Cardi Interv,2000,50:452-459.
4 Teruo I, Yoshihiko S, Kazuhiro H, et al.Lower expression of neutrophil adhesion molecular indicates less vessel wall injury and might explain lower restenosis rate after cutting balloon angioplasty. Circulation,1998,97:2511-2518 .
5 Marti V, Salas E, Aymat RM, et al. Influnce of residual stenosis in determining restenosis after cutting balloon angioplasty.Catheter Cardioivasc Interv,2000,49:410-414.
（编辑：夏 琳）
作者单位： 100010 北京，北京隆福医院心内科
100029 北京，中日友好医院心内科