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【摘要】 目的 了解高血糖所致的葡萄糖毒性作用经强化治疗后B细胞功能能否逆转。方法 使用胰岛素泵连续皮下注射速效胰岛素类似物诺和锐，观察用泵前后血糖的变化及胰岛素的用量。结果 用泵前后血糖水平差异有显著性，并且出院时胰岛素用量明显低于用泵末期，出院后改用口服药物，疗效满意。结论 速效胰岛素类似物强化治疗2型糖尿病能尽快减轻葡萄糖毒性作用，逆转B细胞功能。
【关键词】 葡萄糖毒性；胰岛素泵；诺和锐；逆转B细胞功能
我院2004年1月开始在临床上应用胰岛素泵，观察了32例中老年2型糖尿病患者，通过胰岛素泵连续皮下输注诺和锐，强化治疗2型糖尿病高血糖状态，为糖尿病病人出院后的血糖控制、恢复口服药物的疗效、延缓并发症的发生奠定了基础，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 对象
根据1999年WHO的诊断标准，32例均为2型糖尿病患者，男24例，女8例，平均年龄（60.68±30.15）岁。病程6个月～15年，体重指数（23.45±12.14）kg/m2，并外伤骨折1例，肺部感染7例，胆道感染4例，肺结核2例，心力衰竭2例，糖尿病肾病5例，初诊3例。既往口服药物治疗，血糖一直未能很好控制。
1.2 方法
入院即用美敦利公司生产的507—C胰岛素泵，输入基础量诺和锐（门冬胰岛素），三餐前输入餐前大剂量，初始根据体重设定基础量及餐前大剂量各占50%，以后每天根据血糖调整剂量。每天监测7次血糖，血糖测定采用美国强生公司生产的微量血糖仪测手指末梢血。总带泵时间（5.55±2.06）天。撤泵后给诺和灵30R或50R，每天早晚餐前30min皮下注射，撤泵后胰岛素用量逐步下降，至出院时用量：早餐前（30.42±15.01）u，晚餐前（12.67±8.3）u，总量（40.56±23.17）u，低于用泵末期，差异有显著性（0.01＜P＜0.05）。住院（13.45±8.23）天。出院时50%的病人改用口服降糖药物，仍然能良好控制血糖。出院后3个月随访，FBG及PBG、HbA1c控制满意。
1.3 统计学方法
各组内数据用（x±s）表示。P＜0.01者，差异有非常显著性。
2 结果
血糖控制情况，见表1；胰岛素需要量，见表2。表1 血糖控制情况 （略） 注：△为3个月后
表2 胰岛素需要量 （x±s，u）
3 讨论
2型糖尿病普遍存在不同程度胰岛素抵抗，致使血糖升高，持续的高血糖既加重胰岛素抵抗的程度，又抑制胰岛B细胞的分泌功能，称为“葡萄糖中毒”。胰岛B细胞分泌调控的主要生理决定因素是血糖浓度，胰岛B细胞对葡萄糖变化产生应答呈“类S型”关系。当血糖＜5mmol/L对B细胞几乎无刺激作用，随着血糖升高而胰岛素分泌速率加快，血糖浓度达到8mmol/L达最大半数刺激值，血糖超过17mmol/L反而抑制B细胞的胰岛素分泌［1］。2型糖尿病是既有胰岛素抵抗，又有胰岛素分泌缺陷的一种代谢性疾病。临床发生血糖升高时，实质上细胞分泌胰岛素的功能已开始出现衰竭。其衰减可表现为高胰岛素血症存在，尤其是高胰岛素原血症，其发生与高糖毒性，以及胰岛素原不能转化为胰岛素等B细胞自身功能下降有关［2］。高血糖使胰岛素细胞中的葡萄糖转运载体Glut 2减少，其mRNA亦减少。B细胞内Ca2+的动员及蛋白激酶C的活性升高受阻。正常时葡萄糖兴奋上述过程而刺激胰岛素的分泌。持续的高血糖使B细胞膜上的钾通道发生障碍，葡萄糖激酶活性、己糖激酶活性下降使胰岛素基因的转录受阻，胰岛素的合成及分泌减少。同时对胰岛素敏感性产生不利影响，通过葡萄糖运载体蛋白的糖化，影响其移位及功能。血浆游离脂肪酸（FFA）增多导致：葡萄糖摄取减少，肝脏中FFA增多，FFA氧化增强，肝糖异生增加，B细胞分泌胰岛素功能减弱。
长期高血糖是微血管病的重要危险因子，血糖水平不仅与心血管病有关，而且为其强烈的独立的连续性危险因素［3］。如果早期采用具有生物学效应的胰岛素治疗可能有利于在较长时间内保护或逆转残存的胰岛B细胞功能。胰岛素泵强化治疗是控制糖尿病患者高血糖状态的较好措施，尤其对老年糖尿病患者。胰岛素泵以脉冲方式释放胰岛素，模拟人体胰岛B细胞分泌胰岛素，并可以分时段小剂量释放，有利于胰岛素的充分吸收及持久稳定地发挥降低血糖的作用，同时可以减少低血糖事件的发生，DCCT研究证实，通过强化胰岛素治疗控制血糖，使糖尿病视网膜病变和其他微血管病变的危险性明显下降。病人经过强化治疗后又能改口服药物，治疗依从性大大提高。
我们在临床观察中发现，使用速效的胰岛素类似物诺和锐对老年病人来说更方便，特别是对那些并发症多，进食不规律的危重病人尤其适用，该药不需饭前30min注射，可餐前或餐后立即注射，快速起效，快速达峰，快速恢复基础状态。更好地模拟生理性胰岛素分泌模式。补充第一时相胰岛素分泌不足，实现生理性胰岛素替代治疗。
在本观察中发现，本组病例在所有诺和锐连续输注的最佳控制量偏高，可能与治疗初期的葡萄糖毒性，各种并发症的影响，以及胰岛素抵抗有关。随着血糖的严格控制，血糖达到控制标准后胰岛素需要量逐渐下降，说明胰岛功能有所恢复，到出院时胰岛素的用量都较用泵时低，有的病人换用口服药也能良好控制血糖，笔者认为高糖状态时的强化治疗，可以逆转残存的胰岛B细胞功能，延缓糖尿病并发症的发生，同时为其他并发病的治疗争取时间。严格控制高血糖可减轻葡萄糖毒性，改善胰岛素分泌及敏感性。可以使磺脲类药物恢复疗效，减少病人长期注射的烦恼。
【参考文献】
1 胡肇衡.高血糖状态对2型糖尿病患者胰岛β细胞分泌功能的影响.中华糖尿病杂志，2004，4（12）：235-237.
2 陈树，张学军，张敏，等.胰岛素或磺脲类药物联合二甲双胍治疗对2型糖尿病患者胰岛β细胞功能的影响.中华糖尿病杂志，2004，4（12）：265-267.
3 李秀钧.2型糖尿病强化治疗达标的新认识与评价.辽宁实用糖尿病杂志，2004，4（8）：6-8.
作者单位： 657000 云南昭通，昭通市第一人民医院综合内科
(编辑：周蕊)