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【摘要】 目的 探讨糖尿病低血糖症的原因及处理方法。方法 回顾性分析临床诊断为低血糖症病例21例患者的原因。结果 本组21例低血糖症,因口服降糖药不当的12例,应用胰岛素不当的8例,1例后经检查排除糖尿病。结论 低血糖症是临床常见病,病因多样,应全面分析及时处理。
【关键词】 低血糖症；糖尿病；降糖药
低血糖症(hypoglycemia)是因为血糖水平低于正常范围以下后出现的临床综合征，主要表现为神经组织缺糖引起的，包括神经源性(自主神经)症状。如肌肉颤抖、心悸、焦虑、出汗、饥饿感、皮肤感觉异常等神经组织糖缺乏症状。严重者出现神志改变、性格变化、虚弱、乏力、意识障碍、抽搐、昏迷等［1］，病因多种，发病机制复杂。成人血糖低于2.8mmol/L(50mg/dl)可认为血糖过低，但是否出现症状个体差异很大。本文收集了我院自2004年1月以来资料记载完整的低血糖症病例21例，进行综合分析，总结其临床特点及病因，以期提高对该病的认识。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组21例，病例中男8例，女13例，年龄9～71岁，其中1型糖尿病(DM)2例，2型糖尿病18例，平时口服降糖药物治疗的12例，应用普通胰岛素(动物胰岛素)治疗的5例，应用人胰岛素(诺和灵30R)治疗的3例，1例经检查排除糖尿病。
1.2 方法
本组21例病人均详细记录了病史、家族史，入院后进行了血糖监测及肾功能检查，其中3例进行了头颅CT检查。单纯表现为交感神经过度兴奋症状(肌肉颤抖、心悸、出汗、饥饿感等)16例，出现意识障碍、抽搐、昏迷等5例。
2 结果
2.1 实验室检查
入院时血糖在0.8～3.0mmol/L，5例病人有不同程度的肾功能损害，CREA在166.3～233.0mmol/L，3例做头颅CT检查未见明显异常。
2.2 低血糖原因
口服磺脲类降糖药物所致低血糖13例(其中口服消渴丸7例，达美康5例，糖适平1例)；应用胰岛素病例8例(其中应用人胰岛素病例3例)。
2.3 治疗方法
入院后予以吸氧，静脉补充50%葡萄糖液60～100ml后持续静脉滴注5%～10%葡萄糖液，5例严重病例应用糖皮质激素(地塞米松或氢化可的松)，直至患者血糖稳定在3.9mmol/L以上，神志清。其中1例入院时查血糖0.8mmol/L，经静脉推注50%葡萄糖液100ml、地塞米松10mg，吸氧等治疗后患者血糖升至9.5mmol/L，昏迷时间长达15h仍然未清醒，做头颅CT未见明显异常，予以10%葡萄糖液持续静脉滴注，并行高压氧治疗3天，患者渐清醒。1例因误诊为糖尿病而给予消渴丸(30粒/d)治疗1天后出现昏迷，经处理后血糖升至7.9mmol/L，患者清醒，后行口服糖耐量试验(OGTT)，排除糖尿病。
3 讨论
对具体患者来说，个体的低血糖标准可能有较大差异，症状与血糖水平可以不同步。当血糖低于2.8mmol/L(50mg/dl)，可诊断为低血糖症。一般患者发生低血糖时出现低血糖三联征(Whipple三联征)［2］：（1）低血糖症状；（2）发作时血糖低于2.8mmol/L；（3）供糖后低血糖症状迅速缓解。少数患者为未察觉的低血糖，或由于低血糖呈发作性，须经多次检查空腹及发作时血糖，甚至行5h糖耐量检测以确定低血糖的存在。以交感神经兴奋症状为主者，易于识别，以脑功能障碍为主者易误诊为神经症、精神病、癫痫或脑血管意外等，应详细询问病史，分析其特点，复查血糖及相关检查。
糖尿病患者发生低血糖的常见原因：（1）胰岛素使用过多；（2）口服降糖药使用不当；（3）食物摄入不足；（4）过量运动(时间过长、突然)；（5）肾功能减退，导致对胰岛素和降糖药清除率降低；（6）糖尿病妊娠妇女在分娩后及在进行哺乳时；（7）饮酒过量；（8）肾上腺、甲状腺或垂体功能减退。本组病例中应用胰岛素治疗8例，其中1例为由动物胰岛素换为人胰岛素时未减少用量致低血糖。人胰岛素较动物胰岛素的生物利用率高，产生胰岛素抵抗几率小，相同剂量下有更强的降糖效果，所以换用人胰岛素时应减少剂量，以后随血糖水平逐渐增加剂量，一般为2～3天调整一次，每次2～4u，本组病例中口服磺脲类降糖药病例12例，其中口服消渴丸患者为7例，平均年龄62岁。（1）常引起低血糖：磺脲类；（2）较少引起低血糖：瑞格列奈；（3）单用一般不引起低血糖：糖苷酶抑制剂、格列酮类、双胍类。老年糖尿病患者降糖药物宜用一般不引起或较少引起低血糖的药物，选择磺脲类要特别慎重，用药时要从最小剂量开始，尽量不用优降糖等长效药物，消渴丸每10粒中含一粒优降糖(2.5mg)，应充分估价优降糖的作用。其他少见原因引起的低血糖症如肝源性低血糖症、胰岛素瘤、胰岛素自身免疫综合征、伴肿瘤的低血糖症等，应注意鉴别。
低血糖症发作时的处理，轻症患者一般经口喂食糖果、糖水等食物即可缓解。但由糖苷酶抑制剂(如拜糖平)所致低血糖，口服补糖无效，因其抑制肠道内糖的吸收而必须静脉补糖。重症者需立即静脉推注50%葡萄糖液60～100ml，多数患者能立即清醒，继而进食，未恢复者可反复注射直至清醒，处理后即使意识完全恢复，仍需继续观察，因为由于口服降糖药引起的低血糖症患者血液中较高的药物浓度仍继续起作用，患者再度陷入昏迷的可能性仍很大，宜继续静脉滴注5%～10%葡萄糖液。特别是由优降糖等长效药物所致的低血糖常常顽固而且持久，必须持续监测血糖，宜持续静滴葡萄糖治疗，有时需72h方能保持血糖平稳。若血糖不能升至正常范围，或仍神志不清者必要时可选用：（1）氢化可的松或地塞米松，静推，200～400mg(氢化可的松)；（2）胰升糖素0.5～1.0mg皮下注射，肌肉注射或静注，一般20min生效，但维持时间仅1～1.5h。低血糖后的神经损害指血糖恢复2h后患者仍处于昏迷状态，并排除了其他神经系统疾患，此时高压氧治疗是唯一选择。
【参考文献】
1 叶任高,陆再英.内科学,第5版.北京:人民教育出版社,2001,827.
2 刘新民.实用内分泌学,第2版.北京:人民军医出版社,1998,366.
作者单位： 434300 湖北公安，公安县第一人民医院内二科
(编辑：周蕊)