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【摘要】 目的 评价阿米替林、安定联合治疗肠易激综合征（IBS）的疗效，供临床医生用药参考。方法 将75例IBS患者随机分成两组，39例治疗组对症治疗的同时给予阿米替林、安定联合治疗共4周，疗程结束后随诊3～6个月。36例对照组只采用对症治疗。结果 治疗组总有效率92.3%。对照组总有效率69.4%。两组之间差异有非常显著性（P＜0.01）。结论 阿米替林、安定联合治疗IBS疗效显著，值得推广应用。
【关键词】 肠易激综合征；抗抑郁药；阿米替林；安定
Clinical study of amitriptyline united diazepam for treatment of irritable bowel syndrome
FU Ming-ming,ZHANG Shang-zhi.
Communication Hospital,Kunming 650041,China
【Abstract】 Objective To evaluate the efficacy of the amitriptyline united diazepam for irritable bowel syndrome (IBS).Methods Seven-five patients with IBS were randomly chosen.When they were given the symptom treatment,39 cases of treated group took amitriptyline united diazepam was four weeks,then they were followed up for 3～6 months.36 cases of control group were only given the symptom treatment.Results The treated group total effective rate was 92.3%.The control group total effective rate was 69.4%.The treated group achieved better results than the control group (P＜0.01).Conclusion Amitriptyline united diazepam is a remarkable effective method for treating IBS with depression.
【Key wrods】 irritable bowel syndrome;antidepressant;amitriptyline;diazepam
肠易激综合征（irritable bowel syndrome，IBS)是肠道动力学和内脏感觉异常的胃肠功能性疾病。是一组有排便习惯改变（便秘、腹泻）、粪便性状异常（稀便、黏液便）、腹胀及腹痛等临床表现的综合征，症状可持续存在或间歇发作。尽管该病不危及人的生命，但可不同程度地影响工作和生活，降低生活质量。尤其目前的病因及发病机制尚不清楚，不同个体的表现也可能不完全一致，因而为IBS的诊断、治疗带来了一定难度。近年来对本病的发病机制作了进一步地探讨，改变了多年来把IBS一直当成单纯肠动力紊乱的看法，认识到本病具有内脏感觉异常，结肠对刺激的敏感性增高，从而产生腹痛、腹泻等排便异常，而这种感觉异常所引起的动力紊乱是受中枢神经系统调控的，患者常表现出抑郁、焦虑、多疑等心理障碍。笔者用阿米替林、安定联合治疗IBS 39例取得较好的效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
75例IBS患者均为2001～2005年我院消化科住院及门诊病人，依照RomeⅡ诊断标准：（1）过去的12个月至少累计有12周腹部不适或腹痛，并有排便后缓解、排便次数改变或粪便性状的改变，可伴有黏液便、胃肠胀气、排便不净、急迫感等。（2）经临床、实验室、消化内镜或钡剂灌肠X线检查、B超等排除可解释症状的器质性疾病。（3）42%患者表现出抑郁、焦虑、多疑等心理障碍，统称为精神因素。将患者随机分为两组：治疗组39例，其中男18例，女21例，有精神因素者22例，年龄25～66岁，平均39岁，病程2～15年，平均6.5年。对照组36例，其中男17例，女19例，有精神因素者18例，年龄24～63岁，平均38岁，病程2.5～14年，平均6年。两组间年龄、性别、病程、症状分布差异均无显著性，具有可比性。
1.2 治疗方法
对照组根据治疗个体化原则给予对症治疗，便秘者用轻泻剂，腹泻者用思密达。治疗组在上述基础上加用“阿—安”方案治疗，即阿米替林和安定为主的治疗方案。安定用法：白天2次，每次12.5mg，晚上睡前1次25mg。阿米替林从6.25mg（1/4片）开始，根据患者情况2～3天增加剂量6.25mg或12.5mg至疗效满意、患者能耐受为准。本组3例用到12.5mg，12例用到25mg，15例用到37.5mg，5例用到50mg，4例用到100mg。其中6例治疗有效后因严重便秘改阿米替林为舍曲林治疗，50mg，每日1次，仍然有效。3例增量至100mg无效，改用舍曲林治疗仍无效。8例睡眠时间超过10h，单用阿米替林效果明显，未再加用安定。60%患者3～6天出现效果，68%患者治疗（17±3）天出现较满意的效果。
1.3 疗效评价
参照北美临床胃肠病学会推荐综合评价标准［1］。服药4周后按轻重症状分级。0级：无症状即腹痛、腹胀消失，大便次数每日1～2次，成形、便软、抑郁症状消失、心理及睡眠状态良好。1级：稍加注意感到有症状，即腹痛、腹胀明显减轻，偶感胀痛、排便不净、抑郁症状改善，心理及睡眠状态改善，对战胜疾病有信心。2级：有症状、不影响工作。3级：症状明显，影响生活和工作。疗效评定：治疗后症状改善1个等级为有效，改善2个等级或症状消失为显效，否则为无效。总有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100%。疗程结束后3～6个月内至少随访2次以上，病情稳定，症状改善无反复。
1.4 统计学方法
采用χ2检验，P＜0.05为差异有显著性。
2 结果
2.1 疗效比较
治疗组总有效率为92.3%，对照组总有效率为77.7%，两组差异有显著性，见表1。表1 治疗组和对照组总疗效比较 例（略）
2.2 不良反应
治疗前后行血、尿、粪常规，肝、肾功能，血糖、血脂、血液流变学检查，未见明显变化。治疗组中口干12例，便秘9例，嗜睡5例，药物减量大多数上述症状减轻，其中6例因便秘严重改阿米替林为舍曲林治疗。2例因减量后嗜睡仍明显停用安定。
3 讨论
IBS是一种以肠道功能紊乱为主要表现的原发性慢性常见疾病。西方国家成人患病率为8%～23%［2］。我国广州地区流行病学报道，用罗马Ⅱ标准调查的IBS居民人群患病率为5.6%［3］。本病的病因尚未完全明了，既往研究的基本特点是将IBS看成是消化道本身的问题，研究是针对周围，即消化道本身。随着医学模式由单纯的生物医学模式向生物—心理—社会医学模式的转变，多数研究认为，精神心理作用在IBS的形成过程中起重要作用。Walker等［4］研究了IBS与精神因素的关系，发现54%以上的病人有不同程度的精神障碍。精神心理因素异常会对胃肠的应激做出过强的交感反应，导致“中枢—胃肠轴”出现不同层次的失控现象，进而产生肠道的感觉运动异常。肠道和中枢神经之间的相互联系和相互作用被称之为“脑—肠互动”，是通过神经—内分泌机制“脑—肠轴”来实现的［5］。IBS尚无确切的治疗方法。现已由针对终末靶器官（肠道）的对症治疗转向调整脑—肠轴的综合治疗。近3年来我们采用抗抑郁药及抗焦虑药治疗IBS 39例，取得了较好的效果，总有效率达92.3%，显效率达51.3%，与对照组之间差异有显著性（P＜0.05），同时75例IBS患者中伴精神障碍40例，占53.3%，与文献报道相一致。阿米替林为三环类抗抑郁药，通过抑制神经末梢对去甲肾上腺素和（或）5-HT的重摄取，增加突触间隙中可供利用的神经递质，从而调整中枢神经系统功能，改善情感状态而起作用。安定是苯甲二氮，中枢镇静作用强，起效快，1～2h血浆浓度可达高峰，尤其对精神障碍致失眠效果好，安全性大，随着患者情绪稳定，睡眠及抑郁焦虑症状的迅速改善，IBS综合征症状获得减轻或完全缓解。从临床提示中笔者认为本病的关键问题可能主要在中枢，且以5-HT及去甲肾上腺素等神经递质代谢紊乱有关，研究上应重视中枢方面的研究。抗抑郁药短期联合抗焦虑药治疗IBS有明显疗效，并且年龄、性别、病程长短不影响疗效。IBS症状治疗效果以腹痛疗效最好，腹泻次之，便秘最差，伴有精神因素者效果更显著。其机制可能有以下几方面：（1）精神情绪等心理障碍的改善可诱导胃肠症状的缓解；（2）抗抑郁药可调节内脏胃肠痛觉的5-羟色胺介质活性及其受体对胃肠动力学的作用［6］；（3）抗抑郁药有潜在的中枢止痛作用；（4）阻止了心理障碍和生理异常之间的恶性循环。“阿—安”联合治疗应注意青光眼、前列腺肥大伴排尿困难者禁用，服用安定期间避免操作机床或驾车。阿米替林易致便秘，严重便秘者改用舍曲林治疗。因本组具有起效快、疗效稳定、不良反应少、价格便宜、依从性好的优点，值得临床推广应用。特别对IBS有腹泻、焦虑、睡眠欠佳者效果更好。
【参考文献】
1 Somers SC,Lembo A.Irritable bowel syndrome:evaluation and treatment.Gastroenterol Clin North Am,2003,32(2):296-507.
2 Ringel Y,Seperber AD,Drossman DA.Irritable bowel syndrome.Annu Rev Med,2001,52:319-338.
3 尉秀清，陈湖，王锦辉，等.广州市居民肠易激综合征及功能性便秘的流行病学调查.中华内科杂志，2001，40（8）：517-520.
4 Walker FA,Roy-byml PP,Kalon WJ,et al.Irritable bowel syndrome and psychiatric illness.Am J Psychiatry,1990,147:566-572.
5 胡品津，陈湖.肠易激综合征研究进展.广州：广东科学技术出版社，2003，39-46.
6 史峰，唐振铎.抗抑郁药物在功能性胃肠综合征中的应用.国外医学·消化系疾病分册，1996，16：31-33.
作者单位： 1 650041 云南昆明，云南省交通中心医院消化内科
2 610044 四川成都，四川大学华西医院消化内科（退休）
(编辑：周蕊)