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1 病历摘要
患者，男，37岁，因“四肢乏力1天，加重30min”入院。查体：T 36℃、P 46次/min、R 20次/min、BP 70/50mmHg，神志清楚，急性病容，心率48次/min，心律不齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，双肺呼吸音清，无啰音，全身皮肤湿冷，四肢肌力明显减退，下肢重于上肢，四肢感觉及反射均存在，但反射减弱，无病理体征。临床诊断：周期性麻痹，心源性休克（早期）。入院心电图（见图1）特征：P-R间期进行性逐搏延长，直至出现QRS波脱落；P-R间期逐搏净增量逐搏减少，R-R间距逐搏缩短，最短R-R仍大于P-P间距；心室脱漏后的第一个下传搏动的P-R间期恢复正常,下传比例2∶1~5∶4;Ⅰ、Ⅱ、aVL、V4~V6导联T波低平，胸前导联U波明显，T-U融合，Q-T间期长达570ms。心电图诊断：窦性心律，低血钾，文氏型房室阻滞。查电解质：血钠146mmol/L、血氯106mmol/L、血钾3.01mmol/L、血钙2.15mmol/L。超声心动图提示心脏结构正常。3min后经积极静脉补液、补钾等处理血压恢复到125/70mmHg，复查血钾3.38mmol/L。复查心电图（见图2）可见：P-R间期固定，280ms，Ⅰ、aVL、V4~V6导联T波低平，Q-T间期354ms。心电图诊断：窦性心律，低血钾，一度房室传导阻滞。1天后再次查血钾:4.5mmol/L,复查心电图（见图3）：P-R间期124ms，Q-T间期352ms，心电图诊断：窦性心律，正常心电图。
2 讨论
血钾降低时使起搏细胞舒张期除极速度增加，且可以使心室肌细胞成为起搏细胞，同时由于［3］相钾离子逸出慢，动作电位时间延长，因而心电图以各种心律失常（尤其是室性心律失常），Q-T间期延长、T波低平，U波明显多见，但引起房室传导阻滞却并不多见。本例患者由于血钾降低较明显，动作电位［3］相时间明显延长，造成房室传导阻滞的有效不应期和相对不应期都延长，当后续激动落在前一动作电位的［3］相时，后续激动的动作电位［0］相上升速率和振幅逐搏减小，并造成逐搏增加的阶梯式延迟，使传导时间逐搏延长，直至激动只产生了不扩展的电位变化，造成QRS波脱落。由于该次激动只产生了不扩展的电位变化，膜上离子通道几乎未开放，其后的不应期很短，所以下次传导就能恢复正常，心电图表现为典型文氏型房室传导阻滞（图1）。当血钾升高水平后（仍低于正常值），［3］相钾离子逸出速度相对增快，房室传导阻滞的有效不应期恢复正常，而相对不应期仍然延长时，激动落在动作电位的［3］相时传导仍然延迟，但不逐搏递减，心电图表现为一度房室传导阻滞（图2）。当血钾恢复到正常范围后，心电图也表现正常（图3）。由此可见，血钾在正常水平对维持房室间正常传导的重要性，当血钾明显降低后，可引起不同程度的房室传导阻滞。
（本文图片见封三）（略）
（编辑：朱兆耘）
作者单位： 445400 湖北利川，利川市人民医院心内科