ACEI治疗慢性肾病的循证依据

　　血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）在慢性肾病中的应用是近10年来肾脏病药物治疗中最重要的进展之一。它能降低全身血压及肾小球毛细血管内压力，保护肾脏，延缓肾功能衰竭的进展。在《美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告》（JNC7）中ACEI是唯一拥有心力衰竭、心肌梗死后、冠心病高危因素、糖尿病、慢性肾病、预防中风复发等全部6个强制性适应证的抗高血压药物。

　　1  ACEI器官保护的作用机制

　　人体内90%的血管紧张素转换酶（ACE）存在于组织，还有10%存在于循环中。ACE可以将无活性的血管紧张素Ⅰ转换为有活性的血管紧张素Ⅱ(AngⅡ），激活RAAS系统。同时ACE又使激肽降解酶过度表达，使缓激肽大量降解，从而使其难以发挥扩血管、组织保护等有益的生理作用。病理状态下组织ACE表达增加，导致AngⅡ在组织中大量形成。而过度表达的AngⅡ可激活血管平滑肌和血管外膜的NADPH氧化酶，后者的大量产生可以阻断NO的生物活性，促进活性氧的产生，进而导致内皮细胞功能障碍，并可进一步导致动脉粥样硬化；同时过多AngⅡ可增加肾小球的血压，肾小球内压升高又可引起肾小球肥大和肾纤维化，最终导致肾功能衰竭。缓激肽和血管紧张素Ⅱ水平如果保持平衡，就可避免组织重构、血压升高等不良反应。ACEI在阻断组织RAAS同时激活缓激肽，这种双系统保护在降压同时起到靶器官保护作用。因此，对于慢性肾病患者无论有无高血压，使用ACEI都具有起到保护肾脏、延缓肾功能衰竭的作用。

　　2  ACEI治疗慢性肾病的循证依据

　　AIPRI试验是首个ACEI延缓肾功能不全进展研究的里程碑。该研究结果显示，在肌酐清除率＞45ml/min和≤45ml/min的患者中，ACEI（洛丁新）使肾功能不全危险性较对照组分别降低71%和46%；且ACEI对于24h尿蛋白较多的患者疗效更佳。2003年1月美国糖尿病学会（ADA）对如何应用ACEI和ARB保护肾脏提出了一些建议，具体如下：（1）治疗微量白蛋白尿/肾病时，ACEI和ARB均能使用（循证医学水平A）；（2）出现白蛋白尿的2型糖尿病病人，无论有无高血压，ACEI和ARB均能延缓肾病进展（循证医学水平A）；（3）出现高血压及微量白蛋白尿的2型糖尿病病人，ACEI及ARB均能延缓大量白蛋白尿（指尿白蛋白＞300mg/d，表示疾病进入显性糖尿病肾病期）的发生（循证医学水平A）；（4）出现高血压、大量白蛋白尿和肾功能不全，血清肌酐＞1.5mg/dl的2型糖尿病病人，ACEI和ARB能延缓肾病进展（循证医学水平A）；（5）ACEI和ARB中任何一类药不能耐受时，可改用另一类药代替（循证医学水平A）。
   
　　循证医学水平A是指由严格的循证医学试验得出的明确证据，这些证据的强度最高。同时ADA还指出，在应用ACEI和ARB治疗慢性肾病时应注意监测肾功能及血钾水平。肾功能不全时，肾小球必须维持“三高”（高压、高灌注、高滤过）才能有效地代偿性排泄毒素，而“三高”有赖于依靠出球小动脉的收缩。应用ACEI和ARB后AngⅡ效应被阻断，出球小动脉扩张，球内“三高”降低，就会导致血清肌酐水平一定程度上升（＜35%），这是正常反应，不必停药；但是，如果血清肌酐水平上升幅度＞35%则为异常反应，主要见于肾脏有效循环容量不足时（如脱水、肾病综合征、左心衰及肾动脉狭窄）。如上述因素纠正，血清肌酐回落至用药前水平，可重新使用ACEI和ARB。当肾功能不全时，肾排钾能力受限，此时若用ACEI和ARB导致醛固酮生成下降，肾脏排钾进一步受限，易发生高钾血症。因此在用药过程中必须监测血钾，一旦出现高钾血症必须及时处理。

　　(编辑：刘  俊)

　　作者单位： 134200 吉林通化，通化市同济医院肾内科