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【摘要】 目的 探讨重组链激酶（r-SK）静脉溶栓治疗急性心肌梗死（AMI）的疗效及安全性。方法 选择30例ST段抬高型AMI患者，应用青岛国大生物制药股份有限公司生产的r-SK进行静脉溶栓治疗，观察临床症状、心电图及心肌酶的变化，判断冠状动脉的再通率。结果 (1)30例AMI患者冠脉再通25例，再通率83.3%（25/30）。其中发病＜6h溶栓再通率88.5%（23/26）；发病6~18h溶栓再通率50.0%（2/4），两者相比差异有显著性（P＜0.05）。（2）≤65岁患者的再通率及不良反应的发生率较＞65岁组相比差异无显著性（P＞0.05）。结论 r-SK静脉溶栓治疗AMI是一种安全有效的方法，值得提倡。对于＞65岁患者如无禁忌证，也是安全可行的治疗手段。
【关键词】 急性心肌梗死；溶栓疗法；重组链激酶
溶栓疗法是近几年来治疗急性ST段抬高型心肌梗死（AMI）的重要进展之一，尤其在无条件开展心血管介入治疗的1~2级医院显得更为重要。90%以上的AMI患者是冠状动脉血栓闭塞所致，故溶栓治疗是血管再通恢复心肌再灌注限制心肌坏死范围扩大最有效的方法之一，本文旨在观察重组链激酶静脉溶栓治疗AMI的临床疗效、安全性及适应证。
1 对象与方法
1.1 研究对象 2003年6月~2005年9月选择经临床表现、心电图、心肌酶谱确诊的ST段抬高型AMI 30例。男23例，女7例，年龄40~75岁，平均63.8岁，其中＞70岁2例。梗死部位：广泛前壁11例；前间壁6例；单纯下壁9例；下壁合并右室3例；高侧壁1例。并发三度房室传导阻滞2例；并发心源性休克3例。溶栓距发病的时间为1.5~18h，其中≤6h者26例，＞6h者4例。胸痛及心电图改变符合溶栓条件者［1］。
1.2 方法 溶栓前嚼服阿司匹林300mg，常规量将r-SK 150万IU加入5%GS 100ml，静脉滴注1h。如体重过低或明显超重，则按2万IU/kg计算。对于＞70岁患者则给常规量的2/3。溶栓完后皮下注射低分子肝素钙5000IU，每12h注射1次，维持5~7天。阿司匹林每日口服300mg，3天后75mg，每日1次，长期服用。
1.3 观察指标 （1）胸痛程度。（2）监测心电图：溶栓前及溶栓开始后每0.5h做18导联心电图，直到溶栓后2h，以后定期做1次，有异常病情变化随时做。所有溶栓患者均在监护病房持续心电监护观察有无再灌注心律失常，如加速性室性自主心律或其他心律（室早、室速、室颤）、一过性心动过缓、窦房阻滞、房室或束支传导阻滞突然消失。（3）监测心肌酶：分别于发病后6、8、12、14、16、20、24h取血测定血清CK及CK-MB。（4）观察不良反应：出血倾向（皮肤黏膜出血、口腔牙龈出血、血尿、咯血、呕血、便血及颅内出血等）、低血压、过敏反应、住院病死率。
1.4 冠状动脉再通标准 （1）胸痛自开始溶栓后2h内基本缓解和消失；（2）心电图ST段抬高最明显的导联在开始溶栓2h内迅速回降，与溶栓前相比，下降≥50%；（3）自开始溶栓后2h内出现再灌注心律失常；（4）血清酶峰值CK 16h，CK-MB 14h内出现。具备上述指标2项或2项以上可判为再通，单独具备（1）、（3）项不判为再通。
2 结果
2.1 治疗效果 r-SK溶栓30例中，再通25例，再通率83.3%，其中26例发病6h以内溶栓再通23例，再通率88.5%，4例发病＞6h溶栓再通2例，再通率50.0%。两者差异有显著性（P＜0.05）。
2.2 不良反应 30例中出血3例，出血率10.0%，其中1例为牙龈出血，1例为皮肤出血，1例为咯血，均未出现致命性出血并发症，未发生颅内出血。30例中，死亡3例，死亡率10.0%，分别为发病5、15、17h溶栓。再梗死1例，占溶栓病人的3.3%（1/30）。
2.3 再通情况与年龄的关系 30例中，≤65岁的患者14例，血管再通率为85.7%（12/14），不良反应发生率为21.4%（3/14）。＞65岁的患者16例，血管再通率为81.3%（13/16），不良反应发生率为25.0%（4/16）。两者血管再通率与不良反应的发生率比较，差异无显著性（P＞0.05）。
3 讨论
3.1溶栓越早越好6h内溶栓再通率高，但6~12h甚至18h后溶栓仍能降低死亡率、改善预后。本组结果6h以内溶栓再通率达到88.5%，较6~18h溶栓再通率（50.0%）明显增加，两者比较差异有显著性（P＜0.05）。说明溶栓距发病时间越短，血管再通率越高，并发症越少，以后生活质量越好［1］。
3.2 老年患者（＞65岁）溶栓治疗也同样安全有效 高龄虽然是AMI的一项不可改变因素，但如无明显的禁忌证，仍应积极溶栓。
3.3 r-SK静脉溶栓安全、有效、再梗发生率低 r-SK是采用基因工程技术在非致病性大肠杆菌合成经提取纯化所得。r-SK进入血液循环与纤溶酶原结合形成复合物，使纤溶酶原转为纤溶酶。纤溶酶水解血栓中的纤维蛋白，从而溶解血栓且溶栓成功率高，脑出血等不良反应少。本组r-SK静脉溶栓治疗AMI 30例，临床再通83.3%，与北京协和医院等数家国内大医院所做的Ⅲ期临床实验，r-SK溶栓治疗的血管再通率86.5%相近。r-SK半衰期长是再梗复发率低的原因。其分布半衰期约为5~30min，清除半衰期约为83min。明显长于rt-PA（3~8min）和尿激酶（18~27min），所以一次用药即可。有关资料报道r-SK再梗为10%，明显低于rt-PA（25%）。本组报道占3.3%（1/30）。r-SK的脑卒中资料报道发生率为0.2%，明显低于rt-PA的0.6%。本组病例无脑卒中的发生。引起低血压者少见。未出现过敏反应。
总之，r-SK对AMI的溶栓安全有效，毒副作用少。
【参考文献】
1 中华心血管病杂志编委会.急性心肌梗死溶栓法参考方案.中华心血管病杂志，1996，24：328-329.
(编辑：夏 琳)
作者单位： 264100 山东烟台，牟平区中医院