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［摘要］目的 探讨患肢动脉注射重组链激酶（r-SK）治疗下肢深静脉血栓形成的安全性和有效性。方法对31例下肢深 静脉血栓形成病人，从健侧股动脉穿刺插管至患侧髂股动脉内。r-SK经下肢动脉注入，并动脉内保留导管，每日溶栓。结果 病程在2周内病人，痊愈2例，显效10例，有效4例;病程在2周以上的病人，显效5例，有效8例，无效2例。病程在2周内的病人疗效明显好于病程在2周以上的病人（ uc =2.33，P <0.05）。治疗过程中无出血并发症发生。结论 经患肢动脉注射r-SK溶栓治疗下肢深静脉血栓形成安全、有效，而且溶栓时间越早效果越好。
［关键词］ 静脉血栓形成;链激酶;治疗结果
EFFICACY OF RECOMBINANT STAPHYLOKINASE INJECTION FOR DEEP-VEIN THROMBOSIS
LI HUI， LI XIAO-YU， ZHAO JIE， et al
（Department of Cardiology， Shuangyashan Coal General Hospital， Shuangyashan 155100， China）
［ABSTRACT］ObjectiveTo evaluate the therapeutic effect and safety of recombinant staphylokinase （r-SK） injection in af-fected-limb artery for deep-vein thrombosis （DVT）. MethodsThirty-one patients with DVT were treated. An intubation was done through unaffected-limb femoral artery to affected-side iliofemoral， and r-SK injected by way of the lower-limb artery. The catheter was retained， and thrombolysis given everyday. Results The outcomes were as follows: for those the course within two weeks， two cured; ten marked response; four response. for those more than two weeks， five showed marked response; eight response， two no response. The results of two groups were significantly different （ uc =2.33， P <0.05）. No bleeding was observed during the treatment. Conclusionr-SK injection through affected-limb artery is safe and effective for lower-limb DVT. The ear-lier the treatment， the better the outcomes.
［KEY WORDS］ venous thrombosis; staphylokinase; treatment outcome
下肢深静脉血栓形成（DVT）是周围血管阻塞性疾病中较常见的一种，易造成血栓后综合征，长期影响病人生活质量，甚至可以导致肺栓塞，威胁病人生命。据文献报道，下肢DVT的治疗尚无统一方法。2002～2004年，我院采用经患肢股动脉注射重组链激酶（r-SK）治疗下肢DVT 31例，现报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 本组31例，男24例，女7例;年龄25～67岁，平均46岁;均为单侧肢体病变，左下肢25例，右下肢6例;病程最短24 h，最长3个月，平均12 d。均经彩色多普勒超声检查证实，其中10例行患肢顺行静脉造影确诊。临床分型:中央型（髂股DVT）7例，周围型（为小腿静脉血栓形成）6例，混合型（全下肢深静脉及肌肉静脉丛血栓形成）18例。31例中偏瘫长期卧床6例，术后10例，慢性心力衰竭（心衰）5例，下肢骨折6例，糖尿病3例，高脂血症、吸烟2例。
1.2 临床表现 ①中央型:左侧多于右侧，血栓蔓延至下腔静脉，均有臀部、腹股沟、下肢肿胀，浅表静脉怒张，皮温升高，深静脉压痛。②周围型:症状轻，具有小腿轻度疼痛、紧束感，肿胀较轻，腓肠肌增厚，有压痛。③混合型:因周围型扩展向上蔓延而来，具有全部周围型表现，且全下肢肿胀，疼痛较剧烈，压痛明显，皮温升高，皮肤发紫，下肢拒活动，1例伴有足背动脉搏动减弱。
1.3 治疗方法 病人入院后，嘱其绝对卧床休息，抬高患肢，及时测定凝血酶原时间（PT）、部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原（FIB）以及D-二聚体，并检查血常规，肝、肾功能，尿常规。所有病人到导管室，在DSA下经健侧股动脉穿刺插入4F导管至患侧髂股动脉内。31例病人均给予青岛国大生物制药股份有限公司生产的r-SK（国大欣通）溶栓治疗。术中先将r-SK 50万单位溶于50 g/L葡萄糖注射液 50 mL 中1 h内缓慢注入，保留动脉导管，回病房后再将r-SK 50万单位溶于50 g/L葡萄糖注射液 50 mL 中3 h内泵入。第2～4天将r-SK 50万单位 溶于 50 g/L 葡萄糖注射液 50 mL 中 5 h 内泵入，并 且每天1次口服肠溶阿司匹林100 mg，低分子右旋糖酐500 mL每天静滴1次，低分子肝素钙5 000 U每12 h皮下注射。每日复查红、白细胞，血红蛋白，PT，APTT，FIB。观察穿刺部位有无血肿、渗血，在泵入r-SK过程中，注意观察病人血压，每日观察患肢疼痛、肿胀，皮肤颜色等变化，并测量肢体周径。若FIB <1 g/L应停用r-SK，待FIB >1 g/L时再给予溶栓治疗。应用r-SK排除标准:①对r-SK 过敏者;②严重内科疾病，包括呼吸、消化、心血管、内分泌、泌尿系统疾病;③癫痫;④肿瘤病人;⑤大手术后2周内;⑥1年内使用过链激酶。低分子肝素应用2周后给予华法令口服抗凝治疗，持续半年。溶栓2周后复查彩色多普勒超声或深静脉造影检查以了解治疗效果。
1.4 疗效标准 ①痊愈:下肢肿胀完全消失，无下肢疼痛，彩色多普勒超声检查提示下肢深静脉壁光滑，口径正常;②显效:下肢肿胀明显减轻，久立后下肢胀痛，彩超提示下肢深静脉有血流信号;③有效:下肢胀痛、肿胀均有一定程度减轻，彩超提示深静脉无血流信号;④无效:下肢明显胀痛，下肢肿胀未减轻，彩超提示下肢静脉无血流信号［1］。
2 结果
病程在2周以内用r-SK治疗者16例，病程2周以上15例。病程在2周以内的病人疗效优于病程在2周以上的病人（ uc =2.33，P <0.05）。见表1。治疗过程中无出血并发症发生。
表1 两组疗效比较（略）
3 讨论
下肢深静脉血栓形成的三大因素为血管壁损伤、血流滞缓和血液高凝状态。高危因素主要有高龄，长期卧床，下肢制动，长期口服避孕药，偏瘫，病人有血栓病史等。DVT多见于40岁以上中老年人，血管壁存在退化。外伤可造成静脉血管壁的广泛损伤，手术可直接损伤局部组织和静脉血管壁，长期心衰血氧分压下降亦可损伤血管内皮细胞，长期卧床和术后肢体制动可导致血流滞缓，创伤、血管内皮细胞受损，可启动内、外源性凝血系统，导致高凝 状态。尸检资料证实，DVT发病率为35%～52%，流行病学研究提示男女发病率基本相等，年发病率为0.16%～0.18%［2］。DVT栓子脱落可导致肺栓塞，严重者可发生猝死。所以，积极治疗深静脉血栓，可以明显改善病人预后及降低严重并发症的发生。应用患肢动脉留置导管并行r-SK溶栓治疗，若顺流性局部溶栓对胫前、胫后、 股、髂外及髂总静脉血栓有效，由于溶栓剂并不流经小腿肌肉静脉，股深静脉及其属支，髂内静脉及其属支，对这些部位静脉内的血栓疗效不显著。另一方面，在全下肢深静脉血栓形成时，由于患肢极度肿胀，足背和小腿浅静脉常不能寻及，髂股静脉顺流或逆流插管常很困难。若应用该方法，经健侧股动脉穿刺插管至患侧髂股动脉内，溶栓剂经下肢动脉注入后，经组织循环即向下肢深静脉均匀回流，静脉内可保持较高的药物浓度，溶栓效果较好。尤其对小腿肌肉静脉、股深静脉内血栓的疗效较其他介入溶栓方法为优。该方法可以避免因全身溶栓而致药物剂量过大出现出血并发症增加，可缩短溶栓时间。r-SK为酶类溶血栓药物，其与纤溶酶原以1∶1结合成复合物，然后把纤溶酶原激活成纤溶酶。本文治疗结果显示，采用r-SK经患肢动脉注射治疗DVT，总有效率93.5%，无效2例，该2例病程均在2个月以上，血栓形成时间越长，r-SK溶栓效果越差。病程2个月以上者，大剂量或改进用药途径也不能增加疗效，而本组病程2个月以上者有5例治愈，可能与血栓范围小有关。如果溶栓时机选择恰当，85%～90%的病例血栓将完全或部分溶解，最大限度地降低深静脉血栓形成后遗症的发生率［3］。r-SK最严重的并发症为出血。在治疗期间需严密观察有无出血倾向及定期监测凝血酶原时间和纤维蛋白原。本文结果显示，r-SK首日100万单位，然后第2～4天每日50万单位溶栓，临床观察显示病人无出血倾向，是安全有效的。r-SK产生溶栓作用的条件是血栓本身所含水分。血栓机化后水分流失带走了纤维蛋白酶原，从而使r-SK疗效降低，经患肢动脉注射r-SK使局部血药浓度增高，作用于血栓发挥作用。本文结果显示，病程2周以上虽然有血栓开始机化，但过程缓慢，经冲击治疗，其有效率仍可达86.7%，治愈率33.3%。因此，对病程在2周～2个月的病人，我们仍提倡积极溶栓4～5 d，同时辅以其他综合治疗。即使不能使血栓完全溶解，如能部分消融也能达到改善症状的目的。病程在2个月以上者溶栓无效。
［参考文献］
［1］ 秦 建辉，张航法，李宪.尿激酶治疗下肢静脉血栓形成46例分析［J］.实用外科杂志，1998，4:231.
［2］ LINDBLAD B， STERNBY N H， BERGP V D. Incidence of venous thromboem bolismver filed by necropsyover 30 years［J］ . BMJ， 1991，302（6778）:709.
［3］ 黄 新天.介入技术在下肢深静脉血栓形成治疗的应用［J］.中国实用外科杂志，2001，21（5）:268.
（本文编辑 马伟平）
（黑龙江省双鸭山市煤炭总医院心内科，黑龙江 双鸭山 155100）