小剂量重组织型纤溶酶原激活剂与尿激酶、重组链激酶溶栓治疗急性心肌梗死的临床对比分析

     ［摘要］   目的   观察小剂量重组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）、尿激酶（UK）和重组链激酶（r-SK）治疗急性心肌梗死的疗效和安全性。方法   114例急性心肌梗死患者随机分为rt-PA组38例，UK组37例，r-SK组39例。分别应用纤溶酶原激活剂50 mg、尿激酶150万u、链激酶150万u静脉输入。结果   rt-PA组、UK组、r-SK组临床血管再通率分别为84.21％、51.35％、69.23％，三者之间疗效比较P<0.05。3组溶栓后不良反应、5周病死率比较P>0.05，差异无显著性。结论   rt-PA治疗急性心肌梗死的疗效明显优于UK和r-SK，而r-SK的疗效优于UK。溶栓后不良反应、5周病死率比较差异无显著性。

    ［关键词］   小剂量重组织型纤溶酶原激活剂；尿激酶；重组链激酶；急性心肌梗死

     Clinical comparison and analysis of low dose recombinant tissue-type plasminogen activator,urokinase and recombinant streptokinase in embolism therapy for acute myocardial infarction

    ZHAO Guozhong,LIN Wei,FENG Xiaolan.Hospital of Scientific City，Mianyang 621900,China

    ［Abstract］   Objective   To observe the therapeutic effect and safety of low dose recombinant tissue-type plasminogen activator(rt-PA),urokinase(UK) and recombinant streptokinase(r-SK) in embolism therapy for acute myocardial infarction. Methods   One hundred and fourteen cases were randomly divided into rt-PA group(38 cases),urokinase group(37 cases) and recombinant streptokinase group(39 cases),which were treated with 50 mg rt-PA,1.5Mu UK and1.5Mu r-SK intravenous infusion respectively.  Results   The clinical reperfusion rates in rt-PA,UK and r-SK was 84.21％,51.35％ and 69.23％(P<0.05).Among the three groups,there was no significant difference in side effect and 5-week mortality(P>0.05).Conclusion   Low dose rt-PA was effective for acute myocardial infarction than UK and r-SK,and the therapeutic effect of r-SK was better than UK.There was no significant difference in side effect and 5-week mortality after thrombolytic therapy.

    ［Key words］   low dose recombinant tissue-type plasminogen activator;urokinase;recombinant streptokinase;acute myocardial infarction

    尽早、充分、持久地开通相关血管是挽救急性心肌梗死（AMI）患者生命和改善预后的关键所在，及早实施静脉溶栓治疗是目前国内外推荐的冠状动脉再通的有效方法之一。尽管我国部分有条件的医院能开展急诊经皮冠状动脉介入治疗(PCI)，但多数医院尚不能常规开展该项目，且我国目前正在规范PCI的技术准入制度，因此，静脉溶栓治疗AMI对于基层医院仍然是最重要的血运重建手段。笔者应用小剂量重组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）、尿激酶（UK）与重组链激酶（r-SK）治疗AMI以期寻找一种更有效和合理的AMI治疗方案。

    1   临床资料

    1.1   病例选择标准   (1)持续胸痛>30 min,含服硝酸甘油症状不能缓解；(2)相邻两个或更多导联ST段抬高，肢导>0.1 mV，胸导> 0.2 mV；(3)发病12 h以内；(4)年龄75岁以下，或体质较好、无溶栓禁忌证者可适当放宽年龄限制；(5)患者家属同意并签字。

    1.2   病例排除标准   (1)2周内有活动出血、做过手术、做过活体组织检查、有外伤史或不能实施压迫止血的血管穿刺等；(2)高血压患者经治疗血压仍> 160/100 mmHg;(3)怀疑主动脉夹层；(4)有脑出血史，或6个月内有缺血性脑卒中史；(5)心源性休克；(6)出血性疾病或严重肝肾功能障碍；(7)出血性视网膜病变；(8)5天前至12个月内有链激酶溶栓史不选择r-SK溶栓；(9)妊娠,近期有流产史或分娩史。

    1.3   一般资料   选自2003年1月~2006年3月收治我院以及在川大华西医院进修期间收集到的符合以上标准的AMI患者114例,随机分成3组。rt-PA组38例，男31例，女7例，平均年龄(60.21±9.6)岁；UK组37例,男29例,女8例，平均年龄(58.97±9.4)岁。r-SK组39例,男33例,女6例,平均年龄(59.47±10.38)岁。3组患者的基本特点见表1,3组患者在性别、年龄、伴随疾病、心肌梗死部位及溶栓治疗时间上差异无显著性(P>0.05)。表1   各组患者的一般资料   （略）注：*包括其他部位及2个以上部位的梗死

    1.4   治疗方法   给药方案：所有患者住院后均立即口服阿司匹林300 mg，连用3天，以后每天100 mg，并给吸氧、止痛，根据病情给硝酸甘油静点及β受体阻滞剂、转换酶抑制剂等常规治疗措施。溶栓前,常规记录18导联心电图、血尿常规、血小板计数、凝血全套、心肌酶谱［包括肌酸磷酸激酶(CK)和肌酸磷酸激酶-同工酶(CK-MB)］、血糖、电解质、血型、肝肾功能。(1)小剂量rt-PA组：应用德国勃林格殷格翰医药公司生产的rt-PA，商品名艾通立。用法为静脉注射肝素5000 u，继之以1000 u/h的速度静脉滴注，根据APTT(凝血活酶时间)结果调整肝素剂量，然后应用rt-PA 8 mg静脉注射，42 mg在90 min内静脉滴注，同时服阿司匹林300 mg，持续静脉滴注肝素48 h，48 h后改皮下注射低分子肝素钙0.4 ml,每日2次，共3~5天。（2）UK组：用国产尿激酶，用法为150万u用生理盐水10 ml溶解，再加入5％~10％葡萄糖液体100 ml中，30 min内静脉滴入。尿激酶滴完后12 h皮下注射低分子肝素钙0.4 ml,每日2次，共3~5天。（3）r-SK组：应用上海实业医科大生物技术有限公司生产的r-SK，商品名思凯通。150万u用生理盐水10 ml溶解，再加入5％~10％葡萄糖液体中，60 min内静脉滴入。配合皮下注射低分子肝素钙0.4 ml,每日2次，共3~5天。

    1.5   实验室检查及观察指标   (1)记录胸痛减轻时间及缓解时间；(2)记录再灌注心律失常出现时间并记录心电图；(3)溶栓开始后3 h内每30 min记录1次18导联心电图,以后3天每天记录1次心电图；(4)发病8 h起，每2 h复查CK及CK-MB至 20 h。以后3天每天复查1次全套心肌酶谱；(5)溶栓后头3天每天查1次尿常规、大便潜血、凝血时间及部分激活的凝血活酶时间:溶栓次日复查1次血小板、血常规及肝肾功能；(6)观察并记录有无皮肤、黏膜、消化道、泌尿道出血及脑出血；(7)记录发病35天转归,死亡者应记录死亡原因。

    1.6   疗效判断标准(采用临床溶栓再通指标)   (1)溶栓2 h内胸痛缓解；(2)溶栓2 h内心电图抬高最显著的导联ST段迅速下降≥50%；(3)溶栓2 h内出现短暂的再灌注心律失常；(4)CK高峰前移至 16 h或CK-MB高峰前移至14 h。以上4条标准中符合2条或2条以上者判为血管再通，但仅有(1)和(3)项者不能判定再通。

    1.7   不良反应   (1)过敏反应：发热、寒战、皮疹、呼吸困难及过敏性休克等；(2)低血压：收缩压<90 mmHg者；（3）出血：脑出血，需要输血的严重出血，不需输血的皮肤、黏膜、牙龈、注射部位少量出血或镜下血尿等轻度出血。

    1.8   统计学方法   计数资料组间的比较用卡方检验，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间差异用t检验，P<0.05认为差异有显著性。

    2   结果

    2.1   临床疗效比较   rt-PA组与UK组、r-SK组比较，差异有显著性（P<0.05）；r-SK组与UK组比较，差异有显著性（P<0.05）。见表2。表2   血管再通率比较   例（略）

    2.2   不良反应、5周病死率比较   3组患者不良反应、5周病死率比较，差异无显著性（P>0.05）。rt-PA组中有1例发生消化道大出血，经静推洛赛克并输血处理病情稳定。见表3。表3   不良反应、5周病死率比较   例（略）

    3   讨论

    表1中3组药物在距发病6 h内溶栓的血管再通率均高于距发病6~12 h内溶栓的血管再通率，提示越早溶栓效果越好。资料表明［1］，冠状动脉闭塞20~40 min后心肌细胞便开始发生不可逆性损害，闭塞3 h坏死区已超过室壁全层的2/3，闭塞6 h引起透壁性坏死，这种时间相关过程提示，为了溶栓治疗取得最大效益，宜在发病后及早实施溶栓治疗。这也印证了这样一句话“时间就是生命，时间就是心肌”。

    三者之间在溶栓后出血并发症、5周病死率比较差异无显著性（P>0.05）。但在血管再通率比较差异有显著性（P<0.05），3组溶栓药物中rt-PA组的血管再通率最高，达到84.21%。血管再通率最低的是UK组，为51.35%；其次是r-SK组，为69.23％。这是因为rt-PA为纤维蛋白特异性溶解剂、具有选择性激活血栓部位的纤溶酶原转化为纤溶酶，故溶栓效力强，并显著降低病死率［2］，在目前推行的易化PCI治疗中［3］，无条件开展急诊PCI的医院可首先采用小剂量rt-PA溶栓，然后转至具备PCI能力的医疗中心，可为补救性PTCA（经皮腔内冠状动脉成形术）或易化PCI至少多争取30 min时间，从而更早、更完全而持久地开通闭塞血管，使患者得益更多。重组链激酶采用基因工程方法在非致病性大肠杆菌中合成，是高度纯化的基因产品，重组链激酶与纤溶酶原以1∶1 g分子比结合成复合物，然后把纤溶酶原激活成纤溶酶，后者催化纤维蛋白水解，从而使血栓溶解，血管再通。本组r-SK及UK的溶栓血管再通率均分别低于国产r-SKⅢ期临床试验血管再通率80.2％［4］和1138例国产尿激酶69.5％［5］的水平，这可能与样本数不够大有关，尚需在以后的工作中不断总结并扩大样本数量得出更为可靠的结论。

    总之，小剂量rt-PA溶栓效果肯定且副作用小，只是价格略贵，对于经济条件相对较好的患者应积极推荐使用。r-SK组在疗效上虽不及rt-PA，但明显优于UK组且价格适中，不能选择rt-PA时，笔者认为r-SK也是一个不错的选择。

    ［参考文献］

    1   陈在嘉，徐义枢，孔华宇.临床冠心病学.北京：人民军医出版社，1994,415,179.

    2   Anonymous.The effects of tissue plasminogen activstor,streptokinase,or bothoncoronary-artery.ventricular function,and survival after acute myocardial infarction,The GUSTO Angiographic Investigators.N Engl J Med,1993,329(22):1615-1622.

    3   Facilitated percutancous coronary intervention versus primary percutaneous coronary intervention:design and rationale of the Facilitated Intervention with Enhanced Reperfusion Speed to Stop Events(FINESSE) TRIAL.Am Heart J,2004,147(4):E16.

    4   国产重组链激酶Ⅲ期临床试验协作组.重组链激酶治疗急性心肌梗死的疗效与安全性.中华心血管病杂志，1999,27:180-183.

    5   “八五”国家攻关课题（85-915-02-02）研究组.急性心肌梗死尿激酶临床应用研究（1138例）.中华心血管病杂志，1996,24:169-173.

   作者单位： 621900 四川绵阳，四川省科学城医院

　  (编辑：夏   琳)