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【摘要】 目的 证明重组组织型纤溶酶原激活物(rt-PA)静脉溶栓治疗急性脑梗死的疗效及安全性。方法 60例符合入选标准的急性脑梗死患者分为静脉溶栓组和对照组，各30例。静脉溶栓组给予rt-PA总量0.9mg/kg,最大剂量90mg。10%剂量一次注入，其余1.5h静脉滴入；次日经头颅CT证实无出血者，用低分子肝素(速避凝4100U或法安明5000U)，每12h腹部皮下注射1次，连续7天；对照组应用低分子右旋糖酐500ml静滴，每日1次，连用8天。采用欧洲卒中量表(ESS)、Barthel指数(BI)评价神经功能恢复状况。结果 溶栓组疗效明显优于对照组(P＜0.05)，静脉溶栓组颅内出血2例，对照组颅内出血2例，2组均无死亡病例。结论 rt-PA静脉溶栓治疗急性脑梗死(发病6h内)安全有效。
【关键词】 重组组织型纤溶酶原激活物；溶栓；急性脑梗死
Study on effect of r-tPA thrombolytic therapy for acute cerebral infarction
NIE Wei,WANG Tong-yu,JIANG Sheng.Department of Neurology,Bohai Oil Hosptial,Tianjin 300452,China
【Abstract】 Objective To investigate the efficacy and safety of intravenous recombinant tissue plasminogen activator(rt-PA)for patients with acute cerebral infarction.Methods 60 patients consistent with the inclusion criteria were divided into intravenous thrombolysis group and control group.rt-PA was administered in a dose of 0.9mg/kg(maximum does 90 mg)with 10% as a constant infusion over a period of 90 minutes in intravenous thrombolysis group.24 hours late,both group received only routine treatment.European Stroke Scale(ESS)and Barthel Index(BI)were used to evaluate the recovery of neurological functions.Results The efficacy in thrombolysis group was significantly higher than that in the control group(all P＜0.05).Two cases of hemorrhagic infarction were found in intravenous thrombolysis group and control group respectively.No dead case was found in the both groups.Conclusion Thrombolytic therapy of intravenous rt-PA can be perform safely and efficaciously in patients with acute cerebral infarctrion within 6 hours from the onset.
【Key words】 rt-PA；thrombolytic therapy；acute cerebral infarction
急性颅内动脉栓塞所致的早期脑梗死起病急，病死率高，幸存者神经功能恢复缓慢，尤其在老年人中已成为主要的死亡原因之一。溶栓治疗是急性脑缺血治疗的有效方法。因为80%～90%的急性脑梗死是血栓堵塞脑动脉所致。只有尽早溶解血栓，再通闭塞的脑血管，及时恢复供血，才有可能挽救缺血脑组织，避免缺血脑组织的坏死。我院自2003年3月以来，应用重组组织型纤溶酶原激活物(rt-PA)静脉溶栓治疗发病6h内的急性脑梗死患者30例，并进行了常规用药的对照研究，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 入选标准：(1)发病6h之内的初次脑梗死，进展性卒中若CT检查无早期脑梗死低密度等表现可延长至9h；(2)头颅CT检查排除脑出血，且无与神经功能缺损相对应的低密度改变；(3)瘫痪肢体肌力＜3级；(4)年龄＜80岁；(5)家属知情。有下列情况之一者不予入选：(1)溶栓治疗前临床症状已明显改善；(2)全身活动性出血，血小板计数＜60×109/L；(3)颅内动脉瘤、动静脉畸形、颅内肿瘤及可疑蛛网膜下腔出血；(4)近6个月内有脑出血及颅内、脊柱等外科手术者；(5)严重心功能不全，糖尿病性出血性视网膜炎及肝肾功能不全；(6)妊娠；(7)正在使用肝素等抗凝治疗；(8)收缩压＜100mmHg，疑为血流动力学机制所致脑梗死，或收缩压＞180mmHg，舒张压＞110mmHg。
1.2 分组 根据以上标准，按入院顺序，随机选取rt-PA组和对照组各30例。静脉溶栓组：男17例，女13例；年龄45～80岁，平均67岁；全前循环梗死18例，部分前循环梗死10例；伴高血压18例，糖尿病9例，冠心病10例，慢性支气管炎4例。对照组：男16例，女14例；年龄45～80岁，平均68岁；全前循环梗死10例，部分前循环梗死16例；伴高血压15例，糖尿病10例，冠心病6例。2组病人的年龄、性别比例、既往史、伴发病评分和初始神经功能缺损评分均无统计学差异。
1.3 治疗方法 头颅CT证实无出血后，两组均用低分子肝素(速避凝4100u或法安明5000u)，每12h腹部皮下注射1次，连续7天。对照组应用低分子右旋糖酐500ml静滴，每日1次，连用8天。降低颅内压，改善脑血循环及脑保护剂的治疗2组相同。
1.4 观察项目 (1)治疗前、治疗后1周做头颅CT；(2)治疗前、治疗后1、3、7天检查凝血酶原时间(PT)、部分凝血活酶时间(APTT)、纤维蛋白原、血小板计数及大便隐血试验。若PT、APTT延长1.5～2倍，纤维蛋白原＜10g/L，血小板计数＜80×109/L，则终止溶栓后的抗凝治疗；(3)治疗前、治疗后7、14天做血、尿常规、肝肾功能检查及大便OB检查。
1.5 疗效评定标准 2组病人均于治疗前、治疗后24h、21天按欧洲脑卒中临床神经功能缺损评分标准(ESS)各评分1次，发病3个月时用Barthel数评定生活质量。临床治愈：ESS积分＞96分，Barthel指数100分，可正常上班或参加劳动者；显效：ESS积分＞85分，Barthel指数＞90分，生活可以自理者；有效：ESS积分＞50分，Barthel指数＞70分，治疗后病情有明显进步者；无效：ESS积分＜50分，Barthel指数＜70分，治疗后病情无明显改善或恶化者。
1.6 统计学方法 ESS用均数±标准差(x±s)表示，组间比较行t检验；计数资料进行χ2检验。
2 结果
2.1 ESS评分 2组病人治疗前、治疗后24h、21天ESS比较见表1。静脉溶栓，ESS分值在溶栓后24h内迅速上升，与对照组比较差异有显著性(P＜0.05)。表1 rt-PA组和对照组ESS积分比较 注：与对照组比较P＜0.05。 表1 rt-PA静脉溶栓组和对照组ESS积分比较(x±s)组别治疗前，治疗后24h，治疗后21天：静脉溶栓组(n=30)45.12±9.55，73.12±9.88，83.36±11.27。对照组(n=30)45.12±8.63，50.62±9.62，68.33±10.31。与对照组比较P＜0.05。
2.2 2组患者发病3个月时疗效比较 见表2。静脉溶栓组的临床治愈率明显优于对照组(P＜0.05)。
2.3 脑内出血发生率 静脉溶栓组和对照组发生颅内出血各2例。2组均无死亡病例。 表2 rt-PA组和对照组发病3个月时疗效比较 注：与对照组比较P＜0.05
3 讨论
组织型纤溶酶原激活物(t-PA)属第二代溶栓药物，为高度选择性溶栓药。t-PA是由血管内皮细胞等组织合成的一种丝氨酸蛋白酶，是纤溶系统的主要生理性激活剂，自然情况的t-PA是单链形式的，经纤溶酶作用后，裂解成双链t-PA。早期PA产品主要来自黑色素瘤细胞培养液，现在均用基因重组技术，从黑色素瘤细胞株的c DNA重组生产rt-PA。现在临床所用的rt-PA都是单链的rt-PA,半衰期为8min。rt-PA最大的优点是具有纤维蛋白特异性：对纤维蛋白有高度亲和力，即仅与血栓中的纤维蛋白结合；对血液中的纤维蛋白原无明显纤溶作用，对全身纤溶系统影响不大，不产生全身纤溶状态，故有选择性局部溶栓作用。其纤溶活性可增加400倍，溶栓作用强。用药后也不会发生过敏反应。由于半衰期较短，通常采用静脉滴注给药。美国国立神经病学和卒中研究所(NINDS)临床试验证实发病3h内采用t-PA溶栓治疗急性脑梗死有良好的疗效，并迅速被美国食品及药物管理局(FDA)批准应用于临床以来，超早期溶栓治疗已经成为急性脑梗死的一个标准治疗方法［1］。其中，溶栓治疗的时间是治疗效果好坏的关键［2］。随着发病至溶栓间隔时间的延长，溶栓疗效逐渐下降(OR=0.67)［3］。脑梗死溶栓治疗的目的是在处于缺血半暗带中的脑组织出现不可逆损害之前及时再通闭塞的血管，因此当然是越早溶栓疗效就越好。关于rt-PA静脉溶栓剂量、用法，NINDS指导方案为：发病3h内，rt-PA剂量0.9mg/kg,最大剂量90mg，10%剂量一次注入，其余1.5h滴入。颅内出血是溶栓治疗最严重的并发症，分实质性脑出血(PH)和出血性梗死(hemorrhagic infarction,HI)。PH发生在远离梗死灶的区域，CT检查呈高密度占位效应的血肿，常伴有相应的症状和体征，发生率为6.4%～19.8%，病死率高达50%。HI则发生于缺血区内，为阻塞血管再通后脑组织的自然状态，出血常呈单独或融合的斑点状，一般不形成血肿，不引起临床症状的恶化［4］。一般认为3h内接受重组组织型纤溶酶原激活物(rt-PA)治疗并不增加HI的发生率，6h后才开始接受rt-PA治疗，HI的发生率、病死率明显增加［5，6］。多数学者认为，尽早进行溶栓治疗能有效降低颅内出血发生率。目前，多以6h为治疗时间窗，3～6h内应用rt-PA出血发生率低于10%。考虑到种族和国情差异，急性脑梗死患者极少能在3h内赶到医院并完成头颅CT、PT、APTT、纤维蛋白原等相关检查。笔者将溶栓治疗时间延长至发病后6h。仅2例出现少量颅内出血(出血性梗死)，无1例死亡。因此，rt-PA静脉溶栓治疗急性脑梗死(发病6h内)安全有效。
【参考文献】
1 Grotta Jc,Welch KMA,Fagan Sc,et al.clinical deterioration following improvement in the NINDS rt-PA stroke trial.Stroke,2001,32:661.
2 Koennecke HC,Nohr R,Leistner S,et al.Intravenous tPA for ischemic stroke team performance over time,safety,and efficacy in a single-center,2-year experience.Stroke,2001,32:1074.
3 李斗，雷燕妮，单莎林.影响急性脑梗死静脉溶栓治疗预后的因素.中华神经科杂志，2004，37(1)：24-25.
4 李积荣，赵小梅.溶栓治疗急性脑梗死的并发症及其处理.中国综合临床杂志，2003，19(3)：205-206.
5 Sakurade T,Kitamura R,Kaneko M.Tissue type piasminogen tour improves neurological function in a model of thrombin stroke.Stroke,1994,25(2):451-456.
6 Kana T,Katayama Y,Tejima E,et al.Hemorrhaged transformation after fibrinolytic therapy with tissue plasminogen activator in a rat thromboembolic model of stroke,Brain Res,2000,864(1-2):245-248.
作者单位： 300452 天津塘沽，渤海石油医院内一科
(编辑：罗 彬)