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昏迷是严重的意识障碍，对一般刺激和疼痛刺激不能觉醒；程度较浅者，疼痛刺激能引起肢体运动，程度较深者，即使强烈刺激亦无任何反应，吞咽、咳嗽等反射消失，巴彬斯征等病理反射可引出。颅脑损伤、内分泌与代谢障碍、重症急性感染等疾病易引起昏迷，严格确诊引起昏迷的原发病对治疗及预后有重要的临床意义。我院出现1例低血糖引起昏迷误诊为脑卒中昏迷患者，现总结资料报告如下。
1 病历摘要
患者，女，72岁。以意识障碍4h入院。患者于入院当天中午12时左右无明显诱因出现烦躁、出汗并逐渐出现意识障碍，尿、便失禁。门诊医生急查头颅CT示：右侧基底节出血（量约4.5L）。故门诊医生以“脑出血、昏迷”收入神经内科。病人家属诉：病人糖尿病史16年，肝硬化病史5年，肾功能不全3年。查体：T 36.8℃，P 92次/min，R 24次/min，BP 120/70mmHg。呈浅昏迷状态，被动体位。双侧瞳孔等大同圆，左∶右=2.5∶2.5，对光反射迟钝。颈强（-）。双肺呼吸音粗糙，未闻及干湿性啰音。心率92次/min，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部略膨隆，肝脾未触及肿大，移动性浊音(-)。四肢肌张力减低，腱反射减弱，双巴氏征（+）。经查体及头颅CT后考虑该部位此数量的出血不足以引起昏迷，急查指尖血糖示：Low（血糖太低，无法显示数值）。急给予50%葡萄糖液60ml静注，约5min后患者意识转清，语言恢复。续给10%葡萄糖液静点，20%甘露醇125ml脱水，常规吸氧、脑保护等对症处理。鼓励患者进食。
2 讨论
2.1 发病机制 葡萄糖为脑细胞活动的主要能源，但脑细胞贮糖有限，每克脑细胞贮糖约2.5~3.0μmol/L，仅能维持数分钟脑细胞活动［1］。一旦发生低血糖即可有脑功能障碍，严重者出现昏迷。如及时治疗症状可逆转，如持续损害则损伤不可逆转，甚至死亡。低血糖时大脑皮层首先受抑制，继而皮层下中枢、脑干等相继受累。本例出现双侧病理征，意识恢复2天后患者右侧病理征消失。
2.2 误诊原因 （1）低血糖时以交感神经兴奋及高级神经功能失常为主要症状［2］，与脑血管意外相类似，且本例头颅CT平扫确实有脑出血，故门诊医生认为意识障碍为脑出血所致。（2）门诊医生较年轻，经验不足，对低血糖缺乏足够的认识。（3）病史询问不详细，查体不全面，工作态度不严谨。（4）遇年龄偏大，有脑半球定位体征更易造成误诊。提示：（1）临床医生，特别是急诊医生应熟练掌握低血糖的典型表现。（2）有糖尿病病史，特别有肝、肾功能不全等并发症时，由于降糖药物的半衰期延长，易发生低血糖。（3）急诊医生，接诊病人时一定要详细询问病史并全面查体，切忌主观臆断。
【参考文献】
1 张宝珠，王玉铎.低血糖昏迷误诊为脑梗死15例临床分析.临床误诊误治，2005，9（9）:632.
2 陈灏珠.实用内科学，第11版.北京：人民卫生出版社，2001，979-980.
作者单位： 151500 黑龙江兰西，兰西县医院内科
(编辑：乔 晓)