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【摘要】 目的 研究尿激酶溶栓治疗非ST段抬高急性心肌梗死的临床疗效。方法 对20例确诊为非ST段抬高急性心肌梗死的患者，给予尿激酶150万u静脉滴注溶栓治疗。结果 16例患者溶栓成功，胸痛迅速消失，心肌酶下降超过50%，无一例死亡。结论 尿激酶溶栓治疗非ST段抬高急性心肌梗死安全有效，可在基层医院应用。
【关键词】 非ST段抬高；急性心肌梗死；溶栓
近年，对急性心肌梗死（AMI）早期患者进行冠脉溶栓疗法［1］，使闭塞的血管再通，缺血心肌重获灌注，已取得令人瞩目的成效。经皮穿刺冠脉再通（PTCA）受到设备的限制，很难在基层广泛应用，经静脉冠脉再通（IVCR），疗法在治疗ST段抬高心肌梗死已取得满意疗效。我们从2001年以来对20例非ST段抬高心肌梗死进行溶栓治疗，并与对照组20例进行分析，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 病例选择 随机分为治疗组与对照组的条件必须符合非ST段抬高心肌梗死的诊断条件，参照2001年中华医学会心血管病分会制定的《急性心肌梗死诊断和治疗指南》［2］的诊断标准：（1）有持续性胸闷或心前区疼痛，临床症状超过24h以上。（2）ECG提示：有普遍的（超过3个导联），显著的ST段下移＞1mm，并伴有T波倒置或先负后正双向改变，且这种持续改变在24h以上。（3）心肌酶学及心肌坏死标记物检查：肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）增高超过正常2倍以上和（或）肌钙蛋白阳性（经定量测定确认）。同时具有下列特点者进行溶栓治疗：（1）无胸闷或心前区疼痛症状，含服硝酸甘油不能缓解者；（2）无溶栓及抗凝治疗的禁忌证。
1.2 治疗组与对照组基本情况 见表1。
表1 治疗组与对照组临床资料比较 （略）
1.3 方法 （1）确诊为非ST段抬高心肌梗死24h以上即开始做溶栓治疗，将50万u的尿激酶（UK）（广州天普药厂生产）溶入10%葡糖糖液注射液100ml中静脉点滴，30min滴完。1h后尿激酶100万u重复使用1次。（2）确诊至开始使用尿激酶时间为1~7天，平均为4.5天。（3）使用尿激酶前均急测血小板，出凝血时间均在正常范围之内。（4）在应用尿激酶过程中，严密监测血压、脉搏、呼吸，并进行了心电监护，重点监测ST段和T波的变化及心律失常的发生，用药后均做了心肌酶学的检查。（5）溶栓后的再通指标：①临床症状溶栓后3h消失；②持续下降的ST段迅速回复至等电位线或较前上升50%以上，T波变得低平或直立；③CK、CK-MB下降50%以上；④出现再灌注心律失常或房室传导阻滞消失。具有上述4项指标中的2项或2项以上者（但2、3项中必具备1项），判定为血栓溶解后冠脉再通，IVCR成功。
2 结果
本组病例16例IVCR成功（见表2）再通率80%，胸痛迅速消失16例，发生再灌注心律失常6例，CK、CK-MB升高值下降超过50%的16例，下降的ST段回至等电位线的10例，较前上升超过50%的8例，TV5波由倒置变得直立的5例，应用尿激酶溶栓后平均6.8（2.5~9.5）h后发生，全部病例无一例死亡。对照组常规应用治疗AMI药物，死亡4例，7天后ST段回至等电位线的6例。TV5由倒置变得低平的3例。CK、CK-MB值下降超过50%的6例。
表2 20例非ST段抬高急性心肌梗死溶栓治疗与对照组比较 （略）
3 讨论
近年用尿激酶进行IVCR治疗早期AMI已普遍应用，经临床及大量动物实验，临床资料和冠脉造影［3］证明IVCR成功率52%~96%，与PTCA成功率（69%~100%）对比差别不大。本研究中治疗组用尿激酶行IVCR治疗非ST段抬高急性心肌梗死再通率达80%。非ST段抬高急性心肌梗死患者，梗死灶位于左心室壁内层1/2处以内，呈小灶性，但分布常较广泛，严重者左心室壁的4个面的心内膜下均有病灶，ECG上一般不出现病理性Q波，所以确诊必须符合前述诊断标准。治疗组20例无一例死亡，说明溶栓后冠脉再通改善了心内膜下的血液供应。
常用判断患者冠脉是否再通的方法为无创与有创两种方法，后者有冠脉造影、心室外造影等，均需要复杂的仪器设备与一定的技术条件。也难在发病的最初阶段进行，对于基层医院多采用前者，观察胸痛是否改善，心电图ST段是否回归等电位线，心律失常的发生情况，CK、CK-MB是否下降。笔者认为：胸痛的改善情况受主观因素和镇痛药物的影响，应以ST段的回归等电位线和CK、CK-MB下降为主要指标。鉴于AMI早期几乎全部病人均有多种心律失常，究竟哪一种心律失常的出现是冠脉再通的特征性表现，实在难以区分。特别是应用利多卡因等抗心律失常药物，室性异位节律可能被控制。所以判断是否再通的指标必须具有上述2、3项的任何1项。
识别梗死性症状和ECG的超急性期改变是IVCR病例选择的关键，而非ST段抬高的心梗诊断又必须在24h以上。所以一经确诊为非ST段抬高心肌梗死，就应及早应用尿激酶溶栓治疗。本组20例患者应用尿激酶溶栓治疗后，虽然有4例未达再通指标，但临床症状已改善，因未做冠脉造影证实，再通指标有待进一步探讨。多数学者认为非ST段抬高急性心肌梗死不能用溶栓治疗或急诊PTCA［4］，但是近年来FRISC-Ⅱ［5］、TACTICS［6］及RITS-3［7］等临床研究均显示早期PTCA对非ST段抬高急性心肌梗死的预后有改善作用。治疗组20例溶栓治疗后，临床症状改善，多数达再通指标，因未做冠脉造影证实，且病例较少，故再通指标及有效率有待进一步探讨。无一例出现严重不良反应，说明尿激酶溶栓治疗非ST段抬高急性心肌梗死是安全的。
【参考文献】
1 黄建群，徐淑梅，王志斌.急诊经静脉血栓溶解治疗早期急性心肌梗死.实用内科杂志，1992，8（12）：445.
2 中华医学会心血管病学分会.急性心肌梗死诊断和治疗指南.中华心血管病杂志，2001，（12）：710-725.
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7 Fox KAA, Poole-Wilson PA, Henderson RA, et al. Interventional versus conservative treatment for patients with unstable angina or non-ST-elevation myocardial infarction： the british heart foundation RITA-3 randomized trial. Lancet,2002,360：743-751.
作者单位： 413000 湖南益阳，益阳市人民医院心血管内科
（编辑：丁剑辉）