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【摘要】 目的 探讨梗死前心绞痛对急性心肌梗死（AMI）患者经皮冠状动脉介入术（PCI）后近期心功能的影响。方法 63例AMI患者根据有无梗死前心绞痛分3组:A组无梗死前心绞痛18例；B组梗死前48h内有心绞痛史23例；C组梗死前＞48h有心绞痛史22例。所有患者均在发病6h内行直接PCI术。术前术后动态观察心肌酶变化，术后2周测定左室射血分数（LVEF）。结果 A组肌酸激酶同工酶峰值显著高于B、C两组（P＜0.01）；C组侧支循环数显著多于A、B两组（P＜0.05）；B组LVEF显著高于A、C两组（P＜0.01），A、C两组无统计学差异。结论 梗死前48h内心绞痛可能通过诱导心肌缺血预适应来改善AMI患者心室收缩功能；梗死前＞48h心绞痛可能通过建立侧支循环来改善AMI患者心室收缩功能。
【关键词】 梗死前心绞痛；经皮冠状动脉介入治疗；心室收缩功能
Effects of preinfarction angina on ventricular function after percutaneous coronary intervention in patients with acute myocardial infarction
LIU Zhi-yong,ZHANG Yi,TAN Yu-rong,et al. Department of Cardiology,The People’s Hospital of Liuyang,Liuyang 410000,China
【Abstract】 Objective To evaluate recent effects of preinfarction angina on ventricular function after direct percutaneous coronary intervention(PCI) in patients with acute myocardial infarction(AMI).Methods Sixty three patients with AMI were divided into three groups:no previous angina(group,n=18);preinfarction angina occurring within 48h before onset of AMI (group B,n=23);preinfarction angina occurring＞48h before onset of AMI (group C,n=22).All patients underwent direct PCI within 6h after onset of AMI;Myocardial enzymes were continuously measured before and after PCI;left ventricular ejection fraction(LVEF) was measured at 2 weaks.Results The peak creatine MB fraction was significantly higher in group A than that in the other groups (P＜0.01).Compared with the other groups, the number of compensatory circulation in group C was increased.he LVEF parameters in group A were significantly better than those in the other groups.Conclusion Preinfarction angina within 48h before AMI onset can improve ventricular function by ischemic preconditioning(IP) after PCI in AMI patients.reinfarction angina occurring＞48h before AMI onset maybe improve ventricular function by compensatory circulation.
【Key words】 preinfarction angina;acute myocardial infarction;percutaneous coronary intervention;ventricular function
经皮冠状动脉介入治疗(PCI)已成为急性心肌梗死(AMI)治疗的有效方法,能显著改善AMI患者的预后。有报道［1］梗死前心绞痛患者在AMI溶栓再通后,其心源性休克和恶性心律失常发生率,住院死亡率均明显低于无梗死前心绞痛患者。而梗死前心绞痛经PCI术后对AMI患者近期心功能的影响,国内罕见报道。本文对63例行直接PCI术AMI患者进行临床分析,以探讨梗死前心绞痛对PCI术后AMI患者近期心功能的影响。
1 对象与方法
1.1 研究对象 选择2004年4月~2005年10月住本院符合WHO有关AMI诊断标准的首次AMI患者63例。AMI诊断标准为:（1）心电图呈动态改变；（2）典型的血清心肌激酶浓度序列变化；（3）典型的症状。既往有陈旧性心肌梗死者未纳入本研究。其中男41例,女12例,平均年龄(61.4±11.3)岁。将AMI发作前反复出现持续时间15min以内的典型心绞痛定义为梗死前心绞痛,根据患者有无梗死前心绞痛和心绞痛出现的时间分为3组:AMI前无心绞痛史(A组)18例；AMI前48h内有心绞痛史(B组)23例；AMI前＞48h有心绞痛史(C组)22例。3组患者在年龄、性别、冠心病危险因素、梗死部位及梗死相关血管（IRA）重建时间方面差异无统计学意义,具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 治疗方案 所有患者PCI术前均嚼服阿司匹林300mg,顿服氯吡格雷300mg。术后肝素化24h,随后皮下注射低分子肝素2周,同时服用阿司匹林300mg,每日1次,氯吡格雷75mg,每日1次,持续1年,改服阿司匹林100~300mg,每日1次。另外,还同时服用他汀类调脂药,血管紧张素转换酶抑制剂,β受体阻滞剂,硝酸酯类等。
1.2.2 检测 所有患者均在发病6h内行冠状动脉造影(CAG)及PCI术,均获成功,IRA血流均达TIMI 3级,残余狭窄＜20%,住院期间未发生再梗死,急症冠状动脉旁路移植术及死亡等严重并发症。所有患者术后第15天由专人行超声心动图检查,测量左室射血分数（LVEF）。
1.3 统计学方法 应用SPSS 10.0软件包进行统计分析，各统计指标以均数±标准差（x±s）表示；计量资料的组间比较采用t检验；计数资料以百分比表示,采用χ2检验，P＜0.05具有统计学意义。
2 结果
3组间实验室及影像学检查结果见表1。3组间冠状动脉病变数差异无显著性。3组间肌酸激酶同工酶(CK-MB)峰值比较,B组最低(P＜0.01),A组与C组比较差异无显著性(P＞0.05)。侧支循环数C组显著高于A、B两组(P＜0.05)。B组左室射血分数显著高于A、C两组(P＜0.01),A、C两组之间无统计学意义。
表1 3组实验室及影像检查结果比较 （略）
3 讨论
我们观察到在AMI患者一般情况、IRA开通时间、冠状动脉病变情况以及再灌注后的治疗情况等各方面均无显著性差异时,B、C两组心肌损伤程度(CK-MB峰值)显著低于A组,提示梗死前心绞痛对缺血心肌有一定保护作用,可减轻缺血再灌注损伤,缩小心肌梗死面积。研究结果发现B组侧支循环数与A组无显著差别,而左室收缩功能显著好于A组，提示梗死前48h内心绞痛能显著改善AMI患者近期心室功能。C组侧支循环数显著多于A组,LVEF与A组比虽无显著差异,但仍好于A组,提示梗死前＞48h心绞痛可能通过增加侧支循环数来达到改善心功能目的。B组侧支循环数虽然少于C组，但LVEF值仍显著优于C组，提示在改善AMI患者近期心功能方面，梗死前48h内心绞痛产生的作用要强于梗死前＞48h心绞痛产生的作用。
以上研究结果提示梗死前心绞痛对缺血心肌有保护作用,并能改善AMI患者心功能。其原因可能与以下方面有关：（1）心肌缺血预适应(IP)［2,3］,即反复短暂的缺血刺激，可以增强后续心肌持续缺血的耐受性,从而延长产生不可逆心肌损伤的时间，使心肌梗死范围缩小。其机制可能为反复短缺血可促进腺苷和一氧化氮(NO)释放,激活蛋白激酶C，使三磷酸腺苷(ATP)敏感钾通道活化，促使钾离子内流增加,减轻细胞内钙负荷，减少ATP消耗，使心肌抗损伤缺血能力增强。而腺苷和NO有抗氧化自由基作用，能减轻再灌注损伤，保护血管内皮细胞的完整性，减少心肌细胞和心肌微小血管损伤。（2）丰富的侧支循环也参与心肌的保护，有研究表明［4］长期反复短暂缺血可以产生许多内源性生长因素，如血管内皮细胞生长因子、成纤维细胞生长因子等。这些生长因子可以促进冠状动脉侧支血管生长，使心肌梗死范围缩小，改善心肌收缩功能［5］。本研究结果表明，AMI患者梗死前心绞痛在48h内,其心功能改善主要与IP有关,IP的保护作用多限于24h内,随着时间的延长,其保护作用逐渐减弱。而梗死前心绞痛＞48h者，其心功能与A组比虽无统计学差异，但仍好于A组，可能与侧支循环数增加有关。
因此,处理AMI时应充分认识到梗死前心绞痛对缺血心肌的保护作用。首次AMI患者，梗死前心绞痛可诱导IP产生，促进侧支循环建立，减少PCI术后心肌梗死面积，改善心功能。
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作者单位： 1 410300 湖南浏阳，浏阳市第一人民医院
2 410005 湖南长沙，湖南省人民医院心内科
(编辑：江 宇)