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【摘要】 目的 观察左氧氟沙星联合其他一线抗结核药物治疗初治肺结核患者的疗效和安全性。方法 人选88例患者随机分为治疗组(2HREV／7HR)和对照组(2HREZ／7HR)。观察痰菌阴转、X线好转情况及药物副反应。结果 治疗2个月时治疗组和对照组痰菌阴转率分别为87．2％和87．8％，满疗程时痰菌阴转率分别为97．9％和97．6％。X线胸片肺内病灶满疗程时治疗组和对照组出现副反应分别为18．8％和44．4％。结论 左氧氟沙星具有良好抗结核作用，是一种使用安全、副反应小的新一代的抗结核药物，可根据患者的不同情况应用于初治肺结核患者，但最好用于复治肺结核者。
【关键词】 肺结核；药物疗法；左氧氟沙星；吡嗪酰胺
甲磺酸左氧氟沙星(利复星，levofloxacin，LVLX)系国产氟喹诺酮类药物，主要经肾脏排泄。具有抗菌作用强、抗菌谱广的特点。并经基础和临床验证，有较强抗结核分枝杆菌活性。为此，我们采用左氧氟沙星联合其他一线抗结核药物治疗初治肺结核病人，对该药疗效和安全性进行观察，现将结果报告如下。
1 资料与方法
1．1 选例标准 经细菌学确诊的初治涂阳浸润型肺结核病人(未经过抗结核药物治疗或用其治疗不足1个月者)。年龄18~65岁，无严重心、肝、肾疾病及肺外结核病、精神病、糖尿病和癫痫病史，无对喹诺酮类药物过敏史，非孕妇。
1．2 退组标准 （1）治疗开始发现对所用抗结核药物过敏；（2）首次结核菌培养经药敏试验提示对HR或以上药物耐药(MDR—TB)，即原发耐药者；（3）严重的药物副反应及各种原因中途停药≥2周者；（4）未按规定方案及未完成疗程者。
1．3 研究方法 符合上述条件的所有初治病例，随机分为治疗组和对照组。
1．4 选用药物 左氧氟沙星(LVLX)由北京双鹤药业股份有限公司提供，利福平(RFP)由上海第九制药厂提供，乙胺丁醇(EMB)由杭州民生药厂提供，异烟肼(INH)、吡嗪酰胺(PZA)由上海信谊药厂，分别提供统一编号的药物。
1．5 治疗方案 治疗组2H REV／7HR；对照组2HREZ／7HR(H异烟肼，R利福平，E乙胺丁醇，V利复星，Z吡嗪酰胺)。全部入选病例均经全程督导的方式规律用药。每日给药剂量：H 0.3g/d；R体重≤55kg者，0.75g／d，体重＞55kg者，1.0g/d；V 0．4g/d；以上药物均饭前空腹口服。Z 1．5g/d，分3次饭后口服。
1．6 观察项目 （1）治疗前：痰镜检抗酸菌3次及结核分枝杆菌培养1次(阳性者加药敏试验)。胸片、肝肾功能、血尿酸、血常规、血小板，尿常规；（2）治疗期间：每月痰镜检抗酸菌2次及结核分枝杆菌培养1次。每2个月及疗程结束，摄胸片，有空洞者加断层，必要时行胸部CT检查。每月行肝功能、肾功能、血尿酸、血常规、血小板和尿常规检查，必要时增加检查次数；（3）随时观察临床症状及体征，详细记录药物不良反应。
1．7 疗效评定标准 痰细菌学：以连续2个月痰菌阴性且不再复阳为阴转。肺部病变：（1）病灶：显吸：吸收≥1/2原病灶。吸收：吸收＜1/2原病灶。不变：无明显变化。恶化：扩大或播散。（2）空洞：闭合：闭合或阻塞闭合。缩小：缩小≥原空洞直径1/2。不变：缩小或增大＜原空洞直径1/2。增大：增大＞原空洞直径1/2。
1．8 入选病例情况 共入选93例患者，因各种原因退组5例，可评价疗效88例(治疗组47例，对照组41例)。男61例(治疗组31例，对照组30例)。女27例(治疗组16例，对照组11例)。年龄18~63岁，平均（30.8±10.7）岁。病变范围占1~2个肺野57例(治疗组31例，对照组26例)，占3~4个肺野28例(治疗组15例，对照组13例)，占5~6个肺野3例(治疗组1例，对照组2例)。有空洞者54例，1~2个空洞51例(治疗组25例，对照组26例)，3~4个空洞3例(治疗组1例，对照组2例)。各组在性别、年龄、占据肺野数和有空洞例数，分布大致相同，各组间具有可比性。
2 结果
2．1 首次痰结核菌培养药敏试验结果 根据结核病诊断细菌学检验规程制定的标准［1］，治疗前痰结核分枝杆菌培养阳性并做药敏试验，治疗组16例，对照组15例，治疗组耐H 3例，S 1例，HS 1例。对照组耐H 4例，S 1例。
2．2 痰菌阴转情况 治疗组47例患者，治疗组2个月时痰菌阴转率为87．2％(41/47)，治疗满6个月时痰菌阴转率为97．9％(46/47)，满疗程痰菌阴转率为97．9％(46/47)，与对照组相比差异无显著性(P＞0．05)，见表1。表1 治疗后痰菌阴转情况
2.3 肺内病灶变化 评定满疗程时胸片肺病变与治疗前比较的方法依照1982年全国结核病学术会议制定的标准，治疗组47例和对照组4l例患者均可评定疗效。以全吸加显吸为显效，治疗组显效率为78.7％，对照组显效率为75.6％。两组比较差异无显著性(P＞0．05)。以显效加吸收为有效，则治疗组有效率97．9％，对照组有效率97．6％，两组比较差异无显著性(P＞0．05)，见表2。治疗组和对照组病灶不变各1例，两组均无恶化病例。表2 满疗程时各组病灶变化 全疗程结束时空洞闭合率，治疗组和对照组分别为73.1％(19／26)、67．9％(19／28)，两组比较差异无显著性。
2.4 药物副反应 全部入选的93例均作为分析对象。
2．4．1 实验室检查 （1）肝功能：治疗组2例转氨酶轻度升高，1例胆红素轻度升高，不能确定是由左氧氟沙星引起，经保肝治疗仍坚持原治疗。对照组5例转氨酶升高，其中有3例胆红素也轻度升高，1例退组，其他4例经保肝治疗后，仍能继续坚持治疗。（2）血尿酸：治疗组无血尿酸增高者。对照组有8例血尿酸增高，1例退组，其他7例加用别嘌呤醇后好转。（3）血常规：治疗组2例白细胞减低，对照组1例白细胞减低，经对症治疗均不影响原治疗；两组病例无血小板明显异常。
2．4．2 其他副反应 治疗组胃肠道反应3例，皮疹l例退组(INH引起)，无光敏性皮炎、中枢神经系统反应和视野缩小及关节痛出现。对照组胃肠道反应4例，皮疹2例退组(均对INH过敏)，关节痛8例(1例退组)。治疗组和对照组出现副反应分别为18．8％(9／48)和44．4％(20／45)(P＜0．05)，其中治疗组由左氧氟沙星引起胃部不适1例，WBC减低1例。
3 讨论
左氧氟沙星具有良好的抗结核作用，LVLX是通过作用于细菌的DNA旋转酶(拓扑异构酶Ⅱ)，抑制DNA旋转酶A亚单位，从而抑制细菌DNA的复制和转录，达到抗菌作用［2］。LVLX对巨噬细胞内、外的结核菌有很好的杀菌和抑制作用，其MIC、MBC分别为0．25μg／ml和1.0μg／ml［3］表明LVLX有良好的抗结核作用。进口LVLX治疗结核病的基础和临床研究国内外已有较多报道［2~4］，但国产左氧氟沙星的抗结核活性未见报道。本文选择国产左氧氟沙星(LVLX)与国产PZA同样的抗结核效果。本文治疗组满疗程时，痰菌阴转率和X线好转率均达97．9%，取得满意的疗效。从临床进一步验证了左氧氟沙星抗菌活性好，其近期疗效与PZA相当，并与文献报道的进口左氧氟沙星疗效一致［3］。
左氧氟沙星使用安全而副反应小。HRZ是短程化疗中的主要药物，文献报道［5］满疗程时痰菌阴转率在80％~98％，X线有效率在94．4%~100％，3年复发率5％。PZA在酸性环境中具有杀菌作用，对减少远期复发率起重要作用。但其对肝脏有损害，限制一些病人的应用。另外，PZA在体内代谢产物吡嗪酸能抑制肾小管排除尿酸，使血尿酸升高，沉积关节，引起关节痛，肿胀，强直，活动受限，文献报道［6］应用SHZ出现关节痛者达65．4%，均伴有明显的高尿酸血症。本文通过两组方案的药物副反应比较，对照组有8例血尿酸升高，1例退组。痰菌阴转率和X线好转率均无明显差异，因此，对不能耐受吡嗪酰胺的肺结核病人可选用LVLX替代。LVLX连续用药2个月，有不良反应的4例(8．5％)，经对症治疗后均能耐受，因此为一种使用安全的药物，但对远期复发率有待于随访进一步观察。
临床正确使用LVLX的几点建议：（1）由于LVLX价格较高，可根据病人的不同情况(如肝功不良等)及经济状况选择应用。本文认为最好用于复治患者，因为一线抗结核药物价格便宜，疗效确切，多数病人能耐受。（2）喹诺酮类药物用于复治肺结核病人，应根据既往用药史或结核菌培养的药敏试验结果，选择3种以上敏感的其他抗结核药物联合应用。（3）对儿童和老年人慎用。因为喹诺酮类药物在幼龄动物中引起软骨损害限制了儿童的应用。对老年人应注意引起中枢神经系统症状，如眩晕、失眠、抽搐及精神异常等。另外，老年人即使无肾病，而其肾功能呈潜在性低下，宜注意给药量和给药间隔。
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作者单位： 155811 黑龙江友谊，友谊县红兴隆中心医院
(编辑：宋 青)