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【摘要】 目的 观察研究人工肝血浆置换支持系统治疗重型肝炎的效果及其影响因素。方法 将184例重型肝炎患者随机分为治疗组与对照组，两组均采用相似的内科支持对症治疗，104例治疗组患者在此基础上，加用血浆置换治疗共170例次。结果 治疗组临床症状都得到一定程度的改善，肝功能明显好转，总有效率为61.53%。结论 血浆置换术治疗重型肝炎疗效肯定，掌握治疗时机是提高疗效的关键，可作为判断预后的手段。
【关键词】 血浆置换；重型肝炎
我院从2000年开始引进国产MX－888型伟力血液净化装置，采用人工肝血浆置换治疗病毒性肝炎肝功能衰竭患者104例（170例次），现将研究结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2000年5月~2005年5月住院的184例重型肝炎患者，男140例，女44例，年龄12~67岁，平均39.5岁。所有病例的诊断均符合2000年西安第十届全国病毒性肝炎学术会议制定的病毒性肝炎防治方案的标准。184例患者随机分为对照组和治疗组，治疗组104例，其中乙型肝炎80例，乙、丙重叠感染8例，丙型肝炎6例，未分型10例。12例治疗前有肝性脑病，4例肝肾综合征，24例出现腹膜炎，急性、亚急性重型肝炎20例，慢性重型肝炎44例。按重型肝炎分期，早期30例，中期52例，晚期22例。对照组80例，乙型肝炎64例，乙、丙混合感染8例，甲、乙混合感染4例，未分型4例；急性、亚急性重型肝炎20例，慢性重型肝炎60例；治疗前有肝性脑病16例，肝肾综合征6例，合并自发性腹膜炎36例。按重肝分期早期30例，中期36例，晚期14例。对照组有可比性。
1.2 治疗方法 （1）两组患者均卧床休息，补充血浆、白蛋白、促肝细胞生长素、甘利欣等综合内科治疗。（2）治疗组加用血浆置换，每次置换量为2500~3200ml，血液流速为50~100ml/min，血浆分离速度是血流速的1/3，每例患者根据病情治疗1~3次/例，平均1.63次/例。
1.3 观察方法 观察治疗前后患者临床症状、体征、肝功能、生化、血氨等指标判断临床效果及不良反应。
1.4 疗效标准 显效：症状消失，并发症治愈，黄疸稳定下降，出院时TBIL≤85μmol/L。有效：症状消失或缓解，并发症控制，TBIL下降超过治疗前50％。无效：肝功能衰竭症状、体征和并发症无变化，继续加重，放弃治疗或自动出院而死亡。
1.5 统计学方法 计量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验；计数资料采用χ2检验。
2 结果
2.1 临床症状及体征变化比较 按照无、轻、中、重4级划分，乏力、腹胀、纳差3个重型肝炎主要临床症状在每次治疗后24~72h至少2项(含2项)降低1个级别为显效。治疗组有效率为96.2%（50/52），对照组有效率为27.5%（11/40），两组比较差异有非常显著性(P<0.01)。
2.2 血浆置换前后生化指标变化情况 具体结果见表1。表1 重型肝炎患者治疗组与对照组治疗前后生化指标变化的比较 注：与对照组比较，△P<0.01，*P<0.05
2.3 血浆置换对重症肝炎不同时期的疗效观察 在重型肝炎的早、中期，血浆置换的疗效好，与晚期重肝相比差异有显著性（P<0.05），与对照组相比差异有非常显著性（P<0.01）。而在重肝的晚期，人工肝治疗效果不明显，与对照组相比差异无显著性（P>0.05）。具体结果见表2。
2.4 对血细胞的影响 见表3。表2 重型肝炎不同时期治疗组与对照组疗效观察 表3 治疗前后血细胞的变化
2.5 副作用 血浆置换出现并发症36例，占21.17％，其中10例出现血浆过敏反应，皮肤瘙痒及荨麻疹占5.88％，12例出现低血压，其中4例出现失血性休克，2例出现血浆反应，寒战发热；11例出现轻度手足抽搐，口唇麻木，枸橼酸钠中毒现象；1例大量腹水患者出现股静脉穿刺部位腹水浸出，经对症处理均得到缓解，无一例终止治疗。
3 讨论
血浆置换的机制是清除体内大量的中、小分子毒性物质，消除其对衰竭肝脏及全身组织的毒性作用，直接排除胆红素、毒素，阻断恶性循环，纠正酸碱平衡及电解质紊乱，稳定内环境，赢得时间，使损伤的肝细胞得以再生，防止多脏器功能衰竭，最终获得生存［1］。同时还补充肝功能不全患者所缺乏的凝血因子、调理素、白蛋白等多种血管生物活性物质，以代替肝脏的部分解毒、排泄及生物合成功能，改善严重肝病患者临床症状，为肝功能的恢复及肝组织的再生创造条件［2］。本组104例170例次血浆置换治疗证明患者症状、体征、肝肾功能及凝血功能明显改善。本治疗对于早、中期重症肝炎患者疗效更为满意，晚期疗效欠佳。一次人工肝治疗的作用是暂时、有限的，在3~5天后中毒症状会再次加重，生化指标可出现反弹，这可能与肝细胞继续坏死或细胞中胆红素转移入血达到新平衡有关，因此间隔3~5天进行1次血浆置换更好。故在进行血浆置换时，要注意以下几点：治疗开始时，血液引出时速度不能过快，以50ml/min左右为宜，尤其对于体质较弱者，易引起低血压。由于重型肝炎患者凝血机制较差，加上体外循环肝素化，易加重出血，故肝素尽量少用，术后给予鱼精蛋白中和肝素。重症肝炎有出血倾向者，少用激素预防血浆过敏反应。大量输入新鲜冰冻血浆可出现枸橼酸中毒症状，引起口唇麻木，手足抽搐。因为血浆保养液含17.4mmol/L枸橼酸盐［3］，其与血液中钙离子结合而引起低血钙，故治疗时应补充钙离子，使中毒症状明显减轻或消失。治疗中大量应用血浆，易引起血源性（尤其目前未知的病原体）传染病的感染，故应严格掌握人工肝治疗的适应证，以减少血浆传播病原体的危险。另外我们观察到，血浆置换后胆红素与凝血酶原活动度等指标的反弹率与反弹程度与预后有密切的关系。术后化验指标反弹愈快、愈明显，则病死率愈高。因此血浆置换亦可作为临床判断肝脏能否恢复及是否必须进行肝脏移植的诊断治疗。血浆置换对血细胞的影响，主要是对血小板和血红蛋白的下降，说明血浆分离器对血细胞的成分有一定破坏，治疗后血细胞有一定程度减少，血小板平均下降21.25×109/L，血红蛋白平均下降19.17×109/L，对其他血细胞影响较小，我们采用了膜面积较大的分离器后，情况有所改善。
【参考文献】
1 段钟平.人工肝脏治疗学.北京:中国医药科技出版社，2002，42.
2 Sechser A, Osorio J, Freise C, et al. Artificial liver support devices for fulminant liver failure. Clin Liver Dis,2001，5(2):415-430.
3 于仲元.血液净化，第2版.北京:现代出版社，1994，492-551.
作者单位： 028000 内蒙古通辽，通辽市传染病医院
(编辑：丁剑辉)