早期2型糖尿病患者的肾储备观察

    【摘要】  目的  评估早期无微量白蛋白尿的2型糖尿病患者的肾功能对氨基酸负荷的反映（即所谓肾功能储备）。方法  选取10例早期2糖尿型病患者和8例健康人，并分别将其分为成年组（＜60岁）和老年组（≥60岁），在静脉滴注负荷量氨基酸前后分别用放射性同位素法99mTc-DTPA测定肾小球滤过率（glomerular filtration rate,GFR），同时检测血清肌酐、尿素氮。结果  在成年人和老年人中，分别较各自的健康组有显著降低［成年组（18.2±3.3）vs（34.9±6.4）ml/min，老年组（8.1±5.9）vs（19.0±2.5）ml/min，P＜0.01］。此外，2个健康组之间，肾储备存在显著的年龄差异［（19.0±2.5）vs（34.9±6.4）ml/min，P＜0.01］，而4个组的血清肌酐未能体现上述差异。结论  2型糖尿病患者的肾储备在早期即受损害。肾储备的降低可能是糖尿病肾病的一个早期诊断指标，但还应该考虑到健康标准存在的年龄差异。

　　【关键词】  肾储备功能；糖尿病
   
　　Renal functional reserve in patients with early type 2 diabetes mellitus

　　SITU Biying,SUN Min,SUN Jianshe,et al.

　　Department of Nephrology,Huadong Hospital,Shanghai 200040,China

　　【Abstract】  Objective  To evaluate the functional response of the kidney to an amino acid challenge (so called renal functional reserve) in patients with early type 2 diabetes without microalbuminuria.Methods  We studied 10 type 2 DM patients,and 8 healthy individuals,both of them were divided into two groups:the adult group (＜60 years) and the elderly group (≥60 years),respectively.Glomerular filtration rate (GFR) was determined using 99mTc-DTPA methods before and after an intravenous amino acid load.Serum creatinine and urea nitrogen were check at the same time.Results  Compared to “healthy” subjects,mean RFR were significantly lower in the early type 2 diabetic corresponding groups.(18.2±3.3) vs (34.9±6.4)ml/min in adult and (8.1±5.9) vs (19.0±2.5)ml/min in elderly group,respectively,P＜0.01) There was also a rather striking agerelated difference between the two “healthy” subjects ［(19.0±2.5) vs (34.9±6.4)ml/min，P＜0.01)］，while no significantly differences of the SCr were showed in the four groups.Conclusion  The result indicates that renal functional reserve is impaired in patients with type 2 diabetes without signs of kidney involvement.The reduction of renal function reserve (RFR) might be a maker for incipient diabetic nephropathy,but age related difference of the standard should be considered.

　　【Key words】  renal functional reserve;diabetes

　　类似于心功能储备，正常人肾脏一般情况下无需发挥最大的滤过功能便能满足机体需要，但随着生理要求增高或肾脏疾病的进展，可动用其储备功能，以适应内环境的变化。肾小球滤过率由基础值逐渐增加到最高限度，这种能力即Bosh等提出的肾储备RFR的概念［1］。肾损害较严重的患者静息肾小球滤过率（glomerular filtration rate,GFR）接近肾脏的最大滤过能力，即几乎没有肾储备。目前公认，蛋白质或氨基酸负荷可调动及检测肾储备。为此我们分别观察了8例健康人及10例早期2型糖尿病患者在氨基酸负荷前后的GFR变化，以了解健康人和早期无白蛋白尿的2型糖尿病病人的肾储备情况。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料  早期单纯2型糖尿病男性患者10例，确诊糖尿病（3.6±1.5）年，血压正常，尿微量白蛋白阴性。按年龄分为两组：5例＜60岁，为成年糖尿病组，平均年龄（42.2±5.1）岁；5例≥60岁，为老年糖尿病组，平均年龄（78.7±4.7）岁。
   
　　健康男性8例，无心、肺、肾等重要脏器疾病及内分泌紊乱，体检正常，血压不高，尿常规、肾脏B超正常。按年龄分组：4例＜60岁，为健康成年组，平均年龄（38.5±3.5）岁；4例≥60岁，为健康老年组，平均年龄（70.7±6.6）岁。

　　1.2  方法  素食5天，第4天晨起采空腹血测定血尿素氮、肌酐，99mTc-DTPA测定基础GFR，隔日晨空腹状态下给予静脉滴注8.5%复方氨基酸注射液9ml/kg，2.5h滴完，2h后再次测定血尿素氮、肌酐及负荷状态下的GFR。

　　1.3  肾储备  RFR=负荷GFR-基础GFR（ml/min），%GFR=RFR/负荷GFR。

　　1.4  仪器与试剂  （1）测定血尿素氮、肌酐用酶法，仪器为日立Modular P,罗氏公司配套试剂。（2）用放射性同位素法测定GFR：肘静脉弹丸式注射显像药物99mTc-DTPA 10mCi，（北京原普公司提供），德国西门子公司单探头SPECT采集显像，Gates法计算GFR。（3）复方氨基酸注射液为华瑞制药有限公司出品8.5%乐凡命（18AA-Ⅱ），其氨基酸含量为85g/L，氮含量为14g/L，总能量为350kcal/L，pH 5.6，渗透压为810mOsm/（kg·H2O）。

　　1.5  统计学方法  各项资料均以均数±标准差（x±s）表示，t检验。

　　2  结果

　　2.1  三组血清肌酐SCr指标  见表1。

　　2.2  各组基础、负荷GFR、肾储备RFR（ml/min 1.73m2）的比较  见表2。

　　表1  各组血清肌酐指标  （略）

　　注：各组血清肌酐的负荷值vs基础值，P＞0.05

　　表2  各组基础、负荷GFR、肾储备RFR的比较（略）

　　注：相应年龄段的健康对照组比较，＃P＜0.05，＃＃P＜0.01；相应的成年人组比较，*P＜0.05，**P＜0.01；△与基础GFR比较

　　3  讨论

　　氨基酸或蛋白质负荷可调动肾储备的肾内机制主要有:肾内代谢机制和肾内固有机制，包括小管运输、管球反馈和体液因子局部作用共同介导肾脏对蛋白质或氨基酸的反应［2］。

　　放射性同位素法能较精确的反映肾小球滤过率。在健康成年人组中，氨基酸负荷后，GFR达到最大化140ml/min左右，比基础值增加了约34%，表明肾储备功能良好。然而，在2型糖尿病患者以及老年人中，对于氨基酸负荷的反应与正常成年人不同。

　　健康老年人的基础GFR比成年人明显降低（P＜0.01），但仍然有19ml/min左右的肾储备，2组的肾储备在各自基础GFR中所占的百分比也有明显降低。有研究表明，正常人至少到90岁时仍有肾储备［2］。

　　糖尿病患者一旦患上糖尿病，其肾脏功能即开始受损［3］。虽然有2/3的2型糖尿病患者在发病的首个10年中出现蛋白尿，但在疾病早期，微量白蛋白尿尚未出现时，这些变化都难以被察觉。肾储备是每个肾单位工作负荷的指针。有文献报道说，在1型糖尿病病人中，肾储备功能的下降反映了血管内皮功能障碍，可能先于早期糖尿病肾病的发生，是糖尿病肾损害的一个早期指标［4］。

　　本文所观察的糖尿病患者均为2型糖尿病。成年人在患糖尿病的早期，即肾小球高滤过期，基础GFR明显增高。氨基酸负荷后，GFR虽也能最大化，其负荷-基础差值较健康人明显降低（P＜0.05），表明肾储备也已开始降低。证明成年人2型糖尿病患者同样在早期即有肾储备功能明显降低。

　　由于自身衰退等各种原因，老年糖尿病病人肾功能的衰退并不一定遵循经典的糖尿病肾病演变过程。早期，肾小球滤过率并不一定像成年人糖尿病患者那样出现高滤过期［5］。氨基酸负荷后，GFR有增加但不明显，肾储备较成年糖尿病患者更进一步减退。

　　通过分析发现，虽然成年人和老年人中，早期糖尿病患者的肾储备均比健康人有明显降低，但2个年龄段的健康标准也存在明显差异。若想以肾储备明显降低作为诊断隐性糖尿病肾病的一种手段，应考虑各年龄段有不同的健康标准。肾储备的上述变化，在血清肌酐未能得到反映。因此，肾储备用于观察糖尿病肾病患者，可了解其疾病进展的情况。同时也是评价糖尿病或药物介入时肾病进展情况的有用参数。

　　有学者认为，为了避免加强肾脏负担，限制蛋白质饮食可以减轻或延迟与年龄有关的生理性老化的进程。降低肾疾病患者的静息GFR，增加肾储备［6］。但具体应从何时开始实行低蛋白饮食，并且不影响病人的营养状况，尚有待进一步研究。

　　2型糖尿病患者同样在早期即出现肾功能的损害。肾储备明显降低，可作为诊断隐性糖尿病肾病的一种重要手段。但由于肾储备也与年龄呈负相关，各年龄段有不同的健康标准。在诊断时，应参考各自年龄段的健康标准。

　　【参考文献】

　　1  Bosch JP.Renal functional reserve in humans:effect of protein intake on glomerular filtration rate.Amer J Med,1983,75:943.

　　2  王国军，张子刚.肾储备研究现状.河北医药，2001，23（4）：308-309.

　　3  Guizar JM,Kornhauser C,Malacara JM,et al.Renal functional reserve in patients with recently diagnosed type 2 diabetes mellitus with and without microalbuminuria.Nephrom,2001,87(3):223-230.

　　4  Zaletel J,Cerne D,Lenart K,et al.Renal functional reserve in patients with Type 1 diabetes mellitus.Wien Klin Wochenschr,2004,116(7-8):246-251.

　　5  司徒碧颖，孙敏.老年糖尿病患者的肾功能观察.老年医学与保健，2005，11（2）：108-123.

　　6  Anderson S,Benner BM.The aging kidney:structure,function,mechanics and therapeutic implications.J Am Geriatrics Soc,1987,15:590.

　　(编辑：宋  青)

　　作者单位： 200040 上海，上海市华东医院肾内科