老年护理院医院感染病原菌及其耐药特征分析

    【摘要】  目的  探讨目前老年护理医院院内感染病原菌及其耐药特征。方法  对2000年4月~2004年3月徐汇区两家老年护理院出院病人的病史进行统计分析。结果  两家老年护理院共计发生医院感染939例次，医院感染率12.86%，检出病原菌284株，阳性率30.28%；病原菌以革兰阴性菌为主，占44.65%,其次为真菌、革兰阳性菌，分别为29.12%、25.92%，位于前3位的病原菌分别为其他真菌（14.36%）、白色念珠菌(12.23%)、铜绿假单胞菌(8.69%)；除嗜麦芽寡养单胞菌外，革兰阴性菌以亚胺培南最敏感，敏感率87%，对氨苄西林、阿莫西林的耐药率>51%，对头孢哌酮、哌拉西林的耐药率>33%；MRSA和MRSE的检出率高达86.76%和76.32%；混合感染率34.51%。结论  老年护理院医院感染率高，真菌所占的比例高；细菌对抗菌药物的耐药性相当严重。

　　【关键词】  老年护理院；医院感染；病原菌；耐药性
   
　　To analyse the pathogens and characteristics of antimicrobial resistance of the compound infection in age care hospital

　　CHAI Huifen，CAO Xizhen，YU Shengqi.

　　Changqiao Community Health Center, Xuhui District, Shanghai 200237,China

　　【Abstract】  Objective  To explore the pathogens and characteristics of antimicrobial resistance of the compound infection in age care hospital.Methods  To do statistical analysis on the data of discharged patients from two age care hospital in Xuhui district from April 2000 to March 2004.Results  There are 938 cases of compound infection in the two age care hospital.The compound infection rate is 12.85%.We find out 284 strains of pathogens,the positive rate is 30.28%;the primary pathogens is Gramnegative (44.65%),the second and third is fungi(29.12%) and Grampositive(8.69%),the next three one is fungi（14.36%）,Candida(12.23),Pseudomonas aeruginosa(8.69%)；except Stenotrophomonas maltophilia the Gramnegative is sensitive to imipenem, the sensitive rate of it is 87%,the resistance rate to ampicillin,amoxycillin is above 51%，the resistance rate to cefoperazone and piperacillin is above 33%；the isolation rate of MRSA and MRSE is up to 86.76% and 76.32%;the rate of combine infecton is 34.51%.Conclusion  The compound infection rate in age care hospital is high and the fungi infection's propotion is high.The problem of the bacterial resistance to antimicrobial is serious.

　　【Key words】  age care hospital;compound infection;pathogens;resistance

　　老年护理医院内收治的住院病人绝大多数都是60岁以上的老年患者。他（她）们的各器官、脏器的功能逐渐衰退，且大多数患有多种疾病，依次为冠心病、高血压病、脑血管意外、心脑血管疾病及其后遗症、糖尿病、慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、肺心病、老年性痴呆症、恶性肿瘤等疾病。住院时间长，实施各种侵袭性操作、抗菌药物的使用等，容易发生医院感染。老年患者医院感染的发生率达9.05%~19.5%［1，2］，明显高于一般的综合性医院，且治疗困难。为了解老年护理医院内的医院感染情况，笔者对徐汇区的两家老年病护理院2000年4月~2004年3月间的医院感染病例进行了调查及相关分析，现将有关调查、统计结果报告如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料  2000年4月~2004年3月间在徐汇区两家老年护理医院因各种疾病住院的60岁以上的老年病人。3年间护理院共收治病人7302例次，全部列为统计对象，其中男3582例次，女3720例次；60~69岁2598例次，70~79岁3182例次，80~89岁1464例次，90岁以上58例次。

　　1.2  调查内容  根据所有调查对象的住院病史及医院各科每月医院感染报告进行统计、分析。以卫生部（2001）2号文件《医院感染诊断标准（试行）》为统计标准。

　　2  结果

　　2.1  医院感染率与年龄呈正相关  本次统计的患者中共发生医院感染939例次，院内感染率12.86%。不同的年龄段病人的院内感染率明显不同，患者医院感染率随着年龄段的上升而明显上升，90岁以上组有超过1/4患者发生医院感染，见表1。

　　2.2  病原菌的检出  经统计2000年4月~2004年3月间在两家老年护理院中共939例发生医院感染，共检出病原菌284株，阳性率30.28%。病原菌以革兰阴性菌为主，占44.65%,其次为真菌、革兰阳性菌,分别占29.12%、25.92%，混合感染98例,感染率34.51%。从病原菌检出的部位看，主要为下呼吸道，其次为泌尿道，病原菌的来源及构成比见表2。

　　2.3  主要医院感染部位病原菌及耐药率  主要医院感染部位前3位病原菌分布见表3，耐药率见表4、表5。

　　表1  不同年龄段医院感染比例（略）

　　表2  病原菌的来源分布及构成比（略）

　　表3  主要医院感染部位前3位病原菌分布（略）

　　表4  主要革兰阴性杆菌对临床抗菌药物的耐药率（略）

　　表5  主要革兰阳性菌对常用抗菌药物的耐药率（略）

　　3  讨论

　　3.1  医院感染率高  本组医院感染率为12.86%（939/7302），明显高于全国5.58%的水平,且混合感染率高，达34.51%。而医院感染的菌种与综合性医院相仿［3］。笔者认为这与老年护理医院的特性有关。老年护理院绝大多数都是60岁以上的老年人，相对于年轻人，他们机体的活动能力较弱，且大多患有多种慢性疾病，尤其是糖尿病、恶性肿瘤、慢性支气管炎等，抵抗感染的能力差，易于被感染。据我们统计发现，随着患者年龄的提高，患者医院感染的发病率也逐渐提高，因此我们在收治老年患者时应当对他们在住院时的医院感染情况加以重视并要有足够的预见性。

　　3.2  真菌所占的比例高  尽管本资料中老年患者医院感染的病原菌仍然以革兰阴性菌为主，但真菌所占比例达29.12%，且排在前2位的病原菌是其他真菌和白色念珠菌，大多伴有混合感染，感染率为32.89%。Kleinegger等［4］曾对居住在挪威的健康志愿者进行了口腔真菌的调查，发现>60岁者口腔真菌的携带率高达65%，携带真菌密度高的人数达37%，均明显高于其他年龄组，白色念珠菌携带率达45%，占携带真菌的90%。医院真菌感染的危险因素之一是定植在黏膜部位的真菌在抗菌药物的选择下过度增生致内源性感染，感染的菌种以白色念珠菌为主。本组资料中非白色念珠菌占真菌的58.6%，分别占胃肠道、泌尿道和呼吸道病原菌的59.95%、19.42%、9.42%，究其原因可能为：（1）由于临床普遍使用氟康唑治疗和预防深部真菌感染，从而选择出了耐氟康唑的非白色念珠菌［5］；（2）培养出真菌后未做进一步鉴定；（3）患者尿或粪便中寄生的真菌主要为非白色念珠菌，当机体抵抗力下降或菌群失调时，可引起感染。提示老年人易发生真菌感染，且真菌感染症状、体征无特异性，易造成误诊和漏诊，因此在使用广谱抗菌药物、免疫抑制剂时应谨防真菌感染，在抗菌治疗效果差时应考虑真菌感染的可能。此外，应加强真菌菌种的分离鉴定，在患者预防性使用抗真菌药物的过程中应注意非白色念珠菌的感染。

　　3.3  细菌耐药严重  细菌药敏结果显示，在肠杆菌科大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌3种菌中，以阴沟肠杆菌耐药性最强，其对三代头孢类药物的耐药率均>50%，对头孢唑林、氨苄西林、阿莫西林的耐药率均>90%，对加酶抑制剂抗菌药物除头孢哌酮/舒巴坦钠的耐药率<20%外，对哌拉西林/他唑巴坦的耐药率达48.78%。铜绿假单胞菌对头孢他啶、环丙沙星的耐药率接近30%，鲍氏不动杆菌除对亚胺培南、头孢哌酮/舒巴坦钠的耐药率约10%外，对氨苄西林、哌拉西林、阿米卡星、环丙沙星、未加酶抑制剂的三代头孢类药物的耐药率>50%，嗜麦芽寡养单胞菌对内亚胺培南、头孢菌素类、广谱青霉素类、氨基糖苷类药物呈现出高度的耐药性，提示在使用三代头孢或亚胺培南治疗敏感菌感染时，要考虑到它们的天然耐药菌被选择而造成的感染。在葡萄球菌中，MRSA和MRSE的检出率高达86.57%和76.32%，高于邱昕光等［6］的报道，对环丙沙星的耐药性也>70%，未见耐万古霉素的菌株；屎肠球菌、粪肠球菌除对万古霉素耐药率为1.34%和4.5%外，对临床常用的抗革兰阳性菌药物的耐药率均>50%，说明老年患者医院感染经验用药的抗菌药物选择已相当困难，一旦怀疑有医院感染，应尽快送培养和做药敏试验，以指导临床用药。

　　【参考文献】

　　1  李和姐,顾秋莹.2000年我院医院感染死亡病例调查.中国感染控制杂志,2002,1(1):30-32.

　　2  吴晓翠.老年人医院感染发病率与危险因素的调查.湖北预防医学杂志,2003,14(2):15-17.

　　3  赵琦，朱启琴.某医院院内感染的检测和原因分析.上海预防医学杂志，2004，2(8)：90.

　　4  Kleinegger CL, Lockhart SR, Vargas K, et al. Frequency intensity species andstrains of oral candida vary as a function of host age. J Clin Microbiol,1996,34(9):2246-2254.

　　5  邹外一,彭丹心,高翔，等.造血系统恶性疾病并发真菌败血症临床分析.中华医院感染学杂志,2003,13(4):318-320.

　　6  邱昕光,王洪波,申正义.1807株葡萄球菌耐药分析.中华医院感染学杂志,2000,10(6):468-469.

　　(编辑：陈  沁)

　　作者单位： 200237 上海，上海徐汇区长桥街道社区卫生服务中心

　　　　　　　　200030 上海，上海徐汇区徐家汇街道社区卫生服务中心