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【摘要】 目的 探讨BiPAP无创通气治疗在重症肺结核合并Ⅱ型呼衰的治疗作用。方法 对24例重症肺结核合并Ⅱ型呼衰患者采用BiPAP呼吸机经鼻（面）罩双水平气道正压通气，观察治疗前后血气分析的pH、PaO2、PaCO2、SaO2指标变化。结果 BiPAP无创通气治疗后PaO2、SaO2均明显升高，PaCO2明显降低，pH明显改善，差异均有非常显著性（P<0.01）。结论 BiPAP呼吸机经（鼻）面罩双水平气道正压通气治疗重症肺结核合并Ⅱ型呼衰疗效满意，无明显并发症，值得临床推广应用。
【关键词】 BiPAP呼吸机；无创通气；肺结核；Ⅱ型呼吸衰竭
The clinical analysis on treatment of with severe pulmonary tuberculosis lomplicated by typeⅡrespiratory failure with BiPAP noninvasive ventilation
WANG Ting-ping，LIAN-Zhan,QIU Ming,et al.Wuhan Tuberculosis Hospital and Institute,Wuhan 430030，China
【Abstract】 Objective To investigate the therapeutical effect of bi-level positive airway pressure （BiPAP） noninvasive ventilation in the severe pulmonary tuberculosis with typeⅡrespiratory failure.Methods Before and after utilization of BiPAP ventilator，the blood gas parameters including pH,PaO2,PaCO2,SaO2,were observed in the mode of positive airway pressure ventilation via nasal and facial mask in 24 patients with severe pulmonary tuberculosis with typeⅡrespiratory failure.Results Both of the values of PaO2 and SaO2 increased obviously,while the value of PaCO2 decreased obviously,and the value of pH improved significantly after utilization of BiPAP noninvasive ventilation.All the differences were statistically significant （P<0.01）.Conclusion Utilization of BiPAP ventilator via nasal and facial mask positive airway pressure ventilation in the severe pulmonary tuberculosis with typeⅡrespiratory failure has a satisfactory therapeutic effect,without any obvious complications and deserves further clinical application.
【Key words】 BiPAP ventilator;noninvasive ventilation;pulmonary tuberculosis; typeⅡrespiratory failure
BiPAP无创通气的工作原理：通过面罩或鼻罩对有自发性呼吸的患者提供吸气、呼气双水平气道正压的压力支持。经鼻（面）罩双水平气道正压通气（bi-level positive airway pressure,BiPAP）已成功用于神经、肌肉疾病和胸廓畸形引起的呼吸衰竭［1］、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征［2，3］。在慢性阻塞性肺病（COPD）呼吸衰竭患者的应用较多，也取得了一定的经验，且疗效肯定。但应用于肺结核合并Ⅱ型呼衰患者的报道较少，其经验和疗效在不断探索中。我们对2001年2月～2005年2月使用BiPAP呼吸机经鼻（面）罩无创通气治疗重症肺结核合并Ⅱ型呼衰患者24例，进行回顾性分析，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2001年2月～2005年2月在我所住院的重症肺结核患者24例，男15例，女9例；年龄45～74岁，平均56.7岁。病史5～22年，平均8.8年。所有患者血气分析PaO2<60mmHg，PaCO2>50mmHg,达到Ⅱ型呼衰的诊断标准，排除常见气道阻塞性疾病如COPD、支气管哮喘、支气管扩张等引起的呼吸衰竭，均无严重心脏病等机械通气禁忌证。X线胸片或胸部CT显示肺部结核病灶范围达3个肺野2例，4个肺野14例，5个肺野5例，6个肺野3例，且肺组织破坏均较为严重。所有病例均为肺结核病灶活动、痰菌阳性需抗结核治疗。所有病例均为合并不同程度的肺部感染而诱发呼吸衰竭。患者均有呼吸困难，咳嗽、咳痰，无咯血，11例伴胸膜肥厚胸廓塌陷畸形。
1.2 方法 本组患者均在给予吸氧、抗结核、抗感染、解痉、纠正电解质平衡、营养支持治疗的基础上，采用BiPAP呼吸机（BiPAP Vision美国伟康公司生产）经鼻（面）罩双水平气道正压通气。上机前向患者做好解释工作，消除恐惧心理，使其自然放松，戴上头带、鼻（面）罩，其中鼻（面）罩与呼吸机已连接完毕，固定鼻（面）罩，调节拉力带至不漏气为止。鼻（面）罩与呼吸机连接方法：将呼气阀连接在鼻（面）罩的侧孔上，并堵塞远端，即采用呼吸机—管道—鼻（面）罩（侧孔）—呼气阀的连接方式，以减少CO2重复吸入。呼吸机工作模式：压力支持通气/压力控制通气（S/T）；呼气频率12～16次/min,初始吸气压力（IPAP）6cmH2O（1cmH2O=0.098kPa），呼气压力（EPAP）0～2cmH2O。待病人适应后，逐渐增加IPAP为10～18cmH2O，EPAP为4～8cmH2O，吸氧浓度（FiO2）设定为30%～50%，无创通气24h以上。于治疗前、治疗后分析吸空气条件下血气的pH、PaO2、PaCO2、SaO2指标变化。
1.3 统计学方法 检测数据采用均数±标准差（x±s）表示，统计学分析采用配对t检验。
2 结果
24例使用BiPAP呼吸机患者，均配合良好，无一例出现烦躁不安不能耐受呼吸机及痰窒息等症状，无一例死亡。无创通气时间3～12天，平均6.5天。通气后PaO2、SaO2均明显升高，PaCO2明显降低，pH明显改善，差异均有非常显著性（P<0.01），见表1。治疗结束后，患者通气功能均有不同程度地改善。表1 无创通气治疗前后动脉血气比较
3 讨论
由于具有无创和并发症少的特点，应用BiPAP呼吸机被认为是轻症慢性阻塞性肺病（COPD）呼吸衰竭患者的重要治疗措施之一［4］。但应用于肺结核合并Ⅱ型呼衰患者的报道较少，且仍存在一些问题：如应用指征尚不一致，缺乏规范的操作程序，患者的依从性不够稳定等［5］。与COPD呼吸衰竭不同，重症肺结核患者，均肺部病灶破坏广泛，气道的扭曲变形，不同程度的肺间质纤维化，并常伴有支气管内膜结核，导致解剖结构改变，常合并空洞、结核性支气管扩张、结核性胸膜炎胸膜肥厚致胸廓塌陷畸形、肺大疱等，甚至一侧毁损肺。由于营养状况差，呼吸肌无力，当重症肺结核病情进展和（或）继发感染时，极易导致慢性呼吸功能不全急性加重而诱发Ⅱ型呼衰。BiPAP呼吸机可降低呼吸肌负荷，减少呼吸功消耗，有利于呼吸肌的休息，同时能起到机械性支气管扩张作用。BiPAP呼吸机可明显改善患者的临床症状、缺氧状况［6］，为治疗肺结核等基础病变赢得了时间，提高了生存率。BiPAP鼻（面）罩无创通气方法安全、舒适、方便、疗效肯定［7，8］。本组24例BiPAP呼吸机经鼻（面）罩无创通气治疗重症肺结核合并Ⅱ型呼衰患者，考虑肺解剖结构改变，采用偏低气道压，取得了满意疗效、逆转了病情变化、明显缩短治疗时间及费用，且无明显并发症。相对于非特异性细菌感染，抗结核治疗后结核感染的控制相对较长，COPD呼吸衰竭常由非特异性细菌感染诱发，与其相比重症肺结核合并Ⅱ型呼衰患者需要机械通气时间相对较长；由于结核病是一种消耗性疾病，营养状况较差，对于建立人工气道，特别是气管切开，易致气管切开局部伤口愈合差、伤口反复感染。均可致需要机械通气时间延长、增加护理难度及机械通气并发症如呼吸机相关性肺炎等的发生几率，甚至撤机困难。而经BiPAP呼吸机经鼻（面）罩无创通气取得了较好疗效，无明显并发症发生。
为进一步提高重症肺结核合并Ⅱ型呼衰患者无创通气的治疗效果，笔者体会如下：（1）严格掌握无创通气适应证，对符合应用条件的肺结核合并Ⅱ型呼衰患者应尽早上机，耐心解释说明，争取患者的配合。如患者能配合良好，可尽量使用鼻罩，有利于主动排痰及提高依从性。（2）采用偏低气道压，提高患者依从性。（3）一定要加强对患者的护理和观察，监测患者的呼吸频率、心率、血压、神志状态等，及时解决诸如口干、罩漏气、排痰不畅、腹胀等问题，使无创通气治疗收到预期效果。
在本组小样本研究中，BiPAP无创通气用于肺结核合并Ⅱ型呼衰患者的治疗，对改善呼吸功能，纠正低氧血症及CO2潴留作用明显，且使用方便，患者易于接受，值得临床推广应用。对评价BiPAP无创通气在治疗肺结核合并Ⅱ型呼衰中的确切疗效，及能否减少有创通气的可能性尚需更大样本的随机对照研究。
【参考文献】
1 Baudouin S,Blumanthal S,Cooper B,et al.Non-invasive ventilation in acute respiratory failure.Thorax,2002,57:192-211.
2 Skobel E,Kaminski R.Remmission of nocturnal pathological respiratory patterns after orthotopic heart transplantation.A case report and overview of current status of therapy.Med Klin,2000,95:706-711.
3 Respiration Laursen SB,Dreijer B,Hemmingsen C,et al.Bi-level positive airway pressure treatment of obstructive sleep apnoea syndrome.Respiration,1998,65:114-119.
4 Bardi G,Pierotello R,Desideri M,et al.Nasal ventilation in COPD exacerbations: early and late results of a prospective,controlled study.Eur Respir J,2000,15:98-104.
5 Schulz MR,Herth FJ,Wiebel M,et al.Intermittent positive pressure ventilation in post tuberculosis syndrome.Pneumologie,1999,53（S2）:116-119.
6 中华医学会呼吸学会.临床呼吸生理及ICU组.无创正压通气临床应用中的几点建议.中华结核和呼吸杂志,2002,25:130-134.
7 陈荣昌,张秀燕,何国清,等.改进的面罩对无创人工通气死腔效应的影响.中华结核和呼吸杂志,2000,23:734-735.
8 Vitacca M,Rubini F,Foger K,et al.Non-invasive modalities of positive pressure ventilation improve the outcome of acute exacerbation in COPD patients.Intensive Care Med,1993,193:450-455.
作者单位： 430030 湖北武汉，武汉市结核病院所
（编辑：宋 青）