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急性心肌梗死（AMI）是冠心病导致死亡的主要因素。自20世纪80年代后，静脉溶栓疗法已成为AMI再灌注治疗的主线，该疗法可使AMI病人30天死亡率降至7%左右，被认为是AMI治疗史上划时代的进展，对改善AMI病人的预后、提高病人的生活质量及运动耐量均有重要意义。收集我院自1999年以来采用静脉溶栓治疗的AMI病人36例，现就静脉溶栓的有效性、安全性及影响预后的各种因素进行初步总结，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 入选病例均符合2001年我国制定的《急性心肌梗死诊断和治疗指南》中的溶栓适应证标准［2］：（1）有典型的缺血性胸痛的临床症状；（2）心电图有典型的急性心肌梗死动态演变图形；（3）CK-MB或肌钙蛋白T（cTnT）超过正常值上限并呈动态变化。其中男21例，女15例，年龄36～74岁，平均58岁。心肌梗死的部位：下壁14例，广泛前壁9例，下壁伴正后壁6例，前壁伴高侧壁4例，局限前壁3例，合并糖尿病史10例。
1.2 治疗方法 全部病例除常规给予休息、镇静、镇痛、吸氧及对症治疗外均采用尿激酶（UK）于时间窗内静脉溶栓。将尿激酶150u加入5%葡萄糖液100ml（糖尿病患者用0.9%氯化钠100ml）于30min内静脉滴注，同时配合肝素7500u皮下注射，每日2次，3天后停用。并于入院时立即给予阿司匹林，每天300mg嚼碎后利用颊黏膜吸收，3天后改每天150mg维持。同时尽早给予卡托普利6.25mg,每日2次口服，逐渐增加剂量，如果没有低血压（血压＜90/60mmHg）、传导阻滞（二度以上）、心动过缓（＜60次/min）及支气管痉挛性疾病，可给予β受体阻滞剂如倍他乐克6.25mg，每日2次口服。监测项目：及时询问胸痛的减轻情况，溶栓前常规18导联心电图及溶栓后每3min一次心电图，同时给予全过程的心电、血氧饱和度监护、凝血时间及心肌酶的连续检测。
1.3 疗效评定标准 梗死相关冠脉临床再通指标：（1）溶栓开始后2h内胸痛明显减轻或消失；（2）溶栓开始后2h内心电图ST段抬高最明显的导联迅速下降≥50%；（3）溶栓开始后2h内前壁心梗出现短暂的加速性室性自主心律，下壁心梗出现一过性窦性心动过缓、房室传导阻滞或低血压等；（4）肌酸激酶同工酶（CKMB）酶峰提前至16h之内。具有上述4项中的2项（1和3组合除外）以上都判定为再通。
2 结果
尿激酶溶栓再通24例占66.7%，与文献报道相似。住院30天内死亡3例占8.6%，接近文献报道的数据。治疗期间出现心力衰竭5例占14.5%，发生恶性心律失常1例占4%。
静脉溶栓的副作用：溶栓期间出现镜下血尿2例，注射部位出血2例，均属于轻度出血，不需特殊处置可自行停止。
3 讨论
溶栓疗法的目的是使梗死相关血管早期（30～90min）完全及持续开放，此疗法使AMI 30天病死率由25%～30%降至7%～8%，梗死血管尽早开放，挽救了濒死心肌，缩小了心梗的面积，改善了心脏的功能，使住院病人心力衰竭、恶性心律失常、心源性休克的发生率明显下降，出院后生活质量及运动耐量得到提高。
3.1 溶栓疗法的常用药物 尿激酶通过激活纤溶酶原使之转换为纤溶酶，纤溶酶直接作用于血栓使之溶解。尿激酶无抗原性，不引起过敏反应。肝素：作为对抗凝血酶的药物被用作溶栓治疗的辅助用药，已被广泛应用临床。通常，根据凝血时间调整剂量，使凝血时间保持在正常值的2倍左右。
冠状动脉内粥样斑块破裂，诱发局部血栓形成是导致AMI的主要原因，阿司匹林通过抑制血小板内的环氧化酶使血栓素A2（TXA2）合成减少，达到抑制血小板聚集的作用。AMI后无选择地早期应用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）类药物，已被大量的临床试验所证实。早期应用ACEI类药物，能减少梗死面积的进展和心室的重塑，抑制心脏扩大和室壁瘤的形成，有利于左心功能的恢复。上述作用不仅在AMI早期出现，而且，保持存在至少4年以上，所以ACEI的早期应用将使AMI患者早期获益。尽管AMI时，由于心脏收缩力降低，血压会下降，但也应尽早（24～36h内）开始使用，并尽量递增到靶剂量（150mg），并减量长期维持。β受体阻滞剂能抑制心脏和外周血管β肾上腺素能受体，降低交感神经的活性，减少心肌耗氧，防止梗死范围扩大，改善近、远期的预后。但必须从小剂量开始，每2～4周缓慢递增剂量，达到最大耐受量或目标量后长期维持，应避免突然停药，并告之患者，症状的改善常在治疗开始后2～3个月才出现，治疗初期有症状轻微加重的可能，以取得患者长期合作。
3.2 疗效的影响因素 （1）溶栓时间窗：尽早溶栓至关重要，“时间就是心肌，时间就是生命”，文献报道AMI发病后2～6h内，溶栓每提前1h，死亡率降低1%。（2）年龄对溶栓的影响：年龄小于55岁者溶栓后病死率下降幅度明显高于年龄大于55岁者。（3）就诊时收缩压低于110mmHg的病人，溶栓后病死率下降幅度大于收缩压在175mmHg以上者。（4）有糖尿病史的病人，溶栓治疗后病死率下降幅度高于无糖尿病的AMI病人。
3.3 静脉溶栓也存在一定的局限性 与直接冠状动脉介入干预（PCI）疗法比较，再通率仍较低，而闭塞率较高；受禁忌证的限制，使许多老年AMI病人不能在静脉溶栓中受益。但就目前不能开展PCI的地区而言，静脉溶栓可明显降低AMI急性期的病死率，可明显改善患者的生活质量和心脏功能，提高运动耐量；且副作用轻微，临床应用安全有效，在基层医院大力推广应用，无疑会使更多的AMI患者受益。
［参考文献］
1 胡大一，马长生.心脏病学实践2002——规范化治疗.北京：人民卫生出版社，2002，120-353.
2 中华心血管杂志.急性心肌梗死诊断和治疗指南，2001，29：710.
（编辑：宋 青）
作者单位： 239200 安徽来安，来安县人民医院