点击显示 收起
［摘要］ 目的 评价BiPAP呼吸机治疗慢性阻塞性肺病合并Ⅱ型呼吸衰竭的疗效。方法 应用BiPAP呼吸机对35例慢性阻塞性肺病合并Ⅱ型呼吸衰竭患者进行通气治疗，观察治疗前后2h、1天、2天的血气变化。结果 治疗后血气指标PaO2、SaO2明显上升，PaCO2明显下降。结论 BiPAP呼吸机治疗Ⅱ型呼吸衰竭患者疗效显著。
［关键词］ BiPAP呼吸机；慢性阻塞性肺病；Ⅱ型呼吸衰竭
BiPAP(Bilevel positive airway pressure)呼吸机又称双水平正压通气机,是一种具有压力支持(PSV)和持续气道正压(CPAP)功能的定压型便携式呼吸机,能在吸气相和呼气相按指定压力输出足够流量的气流,辅助患者实现通气。在2004年,我们应用BiPAP呼吸机治疗慢性阻塞性肺病(COPD)合并Ⅱ型呼吸衰竭患者35例,疗效显著。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组35例急诊住院患者，男16例，女19例；平均年龄（70.8±9.4）岁。COPD符合中华医学会呼吸病分会制定的诊断标准［1］。Ⅱ型呼吸衰竭根据血气分析，PaO2<60mmHg,PaCO2>50mmHg进行诊断［2］。病情为中~重度，需机械通气治疗。
1.2 方法 在常规应用抗感染、化痰、止咳、平喘、补液的基础上应用BiPAP呼吸机，选用大小合适的硅胶面罩，通气模式为S/T,呼吸频率为12~20次/min。吸气正压（inhale positive airway pressure，IPAP）为12~26cmH2O，呼气压力（exhale positive airway pressure，EPAP）为4~6cmH2O，氧流量为2~5L/min。吸呼比为1∶2，接湿化装置。只要患者能耐受，每天尽量延长通气时间，但不影响进食、饮水、咳嗽等。上机后2h、1天、2天，自主呼吸下复查血气分析指标，机械通气天数及临床情况。
1.3 统计学方法 计量资料用均数±标准差（x±s），采用配对t检验。
2 结果
35例患者中，治疗前有嗜睡、肺性脑病12例。1例因病情加重拒绝气管插管而死亡，4例因不耐受无创呼吸机而加重改为有创呼吸机治疗，余30例均经治疗后血气指标PaO2、SaO2明显上升，PaCO2明显下降，病情缓解而出院。平均上机（10±8.5）天，平均住院（20.5±12.5）天。见表1。
表1 BiPAP呼吸机治疗前后血气分析的比较 （略）
3 讨论
经面罩机械通气，即无创呼吸机是国际上20世纪90年代治疗慢性阻塞性肺病轻中度急性呼吸衰竭取得的主要进展，其疗效达60%~80%［3,4］。我们观察发现应用无创呼吸机确实能够改善患者的PaO2、SaO2及PaCO2情况，有确定的疗效。其还可以减少气管插管发生的诸多副作用，缩短住院天数，减少住院费用。BiPAP呼吸机无创通气可减轻COPD急性加重期吸气肌疲劳,增加每分通气量。通气时给予一定的PEEP可以对抗PEEPi,减少呼吸功。Josephine等［5］通过系统综述和Meta分析发现:对于COPD急性加重期及在严重酸中毒之前应首选无创正压通气,可以降低死亡率,减少气管插管率,减少治疗失败。
COPD急性加重期合并Ⅱ型呼吸衰竭病人年龄一般较大，有一定基础疾病，肺功能差，且呼吸中枢驱动能力及感受能力均低下，对低氧及高碳酸血症的反应也随之低下。无创通气采用双水平气道正压通气，有助于气体进入通气不良的肺泡，改善气体分布，使痉挛的支气管扩张，改善通气/血流比例，从而有效改善低氧血症及CO2潴留［6］。COPD合并Ⅱ型呼衰时改善通气量是重要环节。呼吸兴奋剂可以提高通气量，但同时增加呼吸作功，使耗氧量和二氧化碳生成量增加，故动脉血气改善不尽人意，还可加重呼吸肌负荷，诱发呼吸肌疲劳。无创性机械通气所采用的BiPAP呼吸机实质上为一种压力支持通气方式，其始动因素源于患者的自主呼吸，在患者自发呼吸较稳定的前提下，每次吸气均受到一定程度的压力支持，以增强吸气，达到适当通气量，减少呼吸频率，克服患者自主呼吸与机械通气相对抗的缺点，从而降低病人自发呼吸做功和氧耗量［7］，对患者疲乏呼吸肌的修复起到重要作用［8~10］。血气分析的pH、PaCO2、PaO2不应作为放弃无创通气的指征。即使是嗜睡者，随着CO2的呼出，神志也会逐渐好转，更易配合无创通气，使CO2进一步有效排出，形成良性循环。本研究中治疗前嗜睡患者12例，其中8例经无创通气后神志很快清醒。
在临床上通常选择硅胶面罩进行正压通气，但要注意治疗时要用单向活瓣，以克服重复呼吸，以利于CO2的排出。且要保持呼吸道的通畅，有痰液要及时排出，加强雾化及湿化，做好分泌物的引流，保证热量的供给。有研究表明，口咽置管建立口咽气道结合BiPAP呼吸机通气比单纯行BiPAP呼吸机通气可更有效地降低动脉二氧化碳分压与pH值,提高潮气量与每分通气量［11］。我们同时注意到，有少部分患者因不能耐受面罩通气而不得不放弃无创呼吸机治疗而使病情加重，甚至需要插管上机治疗。这类患者通常有腹胀、咽干和局部压迫感，而其最强烈的主诉为憋气感。故治疗前应耐心辅导，消除其紧张情绪，使其配合治疗。
随着无创通气技术和呼吸机性能的不断提高,无创通气的适应证现在已进一步放宽。有报道指出，只要面罩通气得当，在昏迷的患者也可取得较好疗效［12］。我们认为除呼吸微弱或无自主呼吸、气道分泌物多或存在误吸、上消化道大出血、近期面部创伤或手术及不合作者，都可考虑行BiPAP无创呼吸机治疗。
［参考文献］
1 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.肺病诊治指南.中华结核和呼吸杂志,2002，25(8):453-460.
2 叶任高.内科学,第6版.北京：人民卫生出版社，2004,134-135.
3 Susan KP. Pulmonary medicine. JAMA,1996,15:306-307.
4 Meduri GU, Aboushala N, Fox RC, et al. Noninvasive face mask firstline intervention in patients with acute hypercapnic and hypoxemic respiratory failure. Chest,1996,109:179-193.
5 Josephine VL, Jadwiga AW, Mark WE, et al. Non invasive positive pressure ventilation to treat respiratory failure resulting from exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease:cochrane systematic review and meta analysis. Br Med J,2003,326:185-190.
6 朱蕾，钮善福，张淑平.经面罩机械通气治疗慢性阻塞性肺病呼吸衰竭患者的回顾性分析.中华结核和呼吸杂志，2003,26：407-410.
7 Brochard L, Pluskwa F. Improved efficacy of spontaneous breathing with inspiratory pressure support. Am Rev Respir Dis,1987,136:411-415.
8 Fassoulaki A, Eforakopoulou M.Cardiovascular, respiratory, and metabolic changes produced by pressuresupported ventilation in infensive care unit patients. Crit Care Med,1989,17(6):527-529.
9 Dries DJ, Aumar P.Hemodynamic effects of pressure support venticulation in cardiac surgery patients. Am J Sure,1991,57(2):122-125.
10 Tokioka HS, Takahashi T. Effectireness of pressure support ventilation for mechanical ventilatory support in patients with status asthmaticus. Acta Anaesthesiol Scand,1992,36(1):5-9.
11 于学忠, 王厚力, 周玉淑.口咽置管行无创性机械通气治疗型呼吸衰竭的临床效果分析.中国急救医学，2000，20（10）：584-585.
12 朱蕾，钮善福.经面罩机械通气治疗慢性阻塞性肺病呼吸衰竭患者.上海医科大学学报，1996,23（5）：347-350.
(编辑：杨 熠)
作者单位： 100083 北京，北京大学第三医院急诊科