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［摘要］ 目的 探讨冠心病(CAD)、代谢综合征(MS)与包括轻度肾损害在内的慢性肾脏病(CKD)的相关性。方法 收集上海长海医院2000年1月～2004年心内科、胸外科符合入选标准的住院733例患者的临床资料进行回顾性分析。按有、无冠心病及是否合并代谢综合征进行分组，分别探讨冠心病、代谢综合征与慢性肾脏损害的关系。统计学方法包括卡方检验、CMH检验和Logistic多因素回归分析。结果 (1)冠心病组慢性肾脏病发病率明显增高，肾功能损害程度与冠脉病变程度显著相关；(2)代谢综合征组慢性肾脏病发病率明显增高；(3)代谢综合征各因子中，高血糖及高血压是慢性肾脏病最重要的危险因素。结论 冠心病与慢性肾脏病显著相关，随着肾功能损害程度地加重，冠心病的危险程度也随之增加；合并代谢综合征组慢性肾脏病患病率明显增高，其中高血糖和高血压是慢性肾脏病的重要影响因子。
［关键词］ 冠心病；代谢综合征；慢性肾脏病；相关性
Clinical investigation of correlation between metabolic syndrome and chronic kidney disease in coronary heart disease
WU Guangzhe，ZHENG Xing.
Department of Medical Affairs,The 406th Hospital of PLA,Dalian 116041,China
［Abstract］ Objective To investigate the relationship between coronary artery disease(CAD,metabolic syndrome（MS）and chronic kidney disease (CKD) including minor renal dysfunction).Methods A retrospective study was performed in 733 patients who had been treated in our Cardiovasology Department and Cardiothoracic Surgery Department in 2000～2004.All patients suspected of coronary artery disease underwent a selective coronary angiography and received a survey of risk factors during the hospitalization. According to the existence of CAD or not, these patients were divided into two groups.The correlation between coronary artery disease and chronic kidney disease was examined.According to the existence of MS or not,these patients were divided into different groups.The relationship between the components of metabolic syndrome and CKD was evaluated. Logistic regression,CMH test and Chisquare test were used in the statistic analysis.Results We observed that significant correlations between the severity of the coronary artery stenosis and levels of chronic kidney disease（γ=0.1911,P<0.001）.Metabolic syndrome had higher incidence of chronic kidney disease in patients with coronary artery disease.Logistic regression analysis showed that hyperglycemia,hypertension,obesity,hypercholesterolemia were independent risk factors for chronic kidney disease. Hyperglycemia and hypertension were important risk factors for chronic kidney disease and minor renal dysfunction (plasma glucose OR=35.237, hypertension OR=38.078).Conclusion Significant correlations between the severity of the coronary artery stenosis and levels of renal insufficiency is observed.It is suggested that the development of chronic renal insufficiency increases the risk of coronary artery disease.Metabolic syndrome were significantly correlated with coronary artery disease and chronic kidney disease.The risk increased as a result of a cumulative effect of the components of metabolic syndrome.hyperglycemia and hypertension were important risk factors for chronic kidney disease and minor renal dysfunction.
［Key words］ coronary artery disease;metabolic syndrome;chronic kidney disease;correlation
流行病学调查已确定了冠心病的主要危险因素有高血压、糖尿病、高脂血症、肥胖等。这些危险因素常合并发生在同一个体，1999年WHO定义为代谢综合征（metabolic syndrome,MS）［1,2］。根据我国所做的最新诊断标准建议，只要具备肥胖、高血压、高血糖和血脂水平异常中的任何3项或以上指标，即可被诊断为代谢综合征。随着人民生活水平不断地提高，代谢综合征的发病率也日益增加［3］。代谢综合征既包括高血糖和高血压，且其他组成因子也可以促进心血管疾病尤其是冠心病的发生，从而增加冠心病死亡的风险。而慢性肾脏病与冠心病发生、发展及预后关系密切，本研究通过对部分住院患者资料进行回顾性研究，以探讨冠心病、代谢综合征与慢性肾脏病的关系，进而更进一步证实慢性肾脏病对冠心病危险程度的影响，对指导临床治疗具有深远的意义。
1 对象与方法
1.1 研究对象 选择我院2000年1月～2004年12月期间心内科和胸外科收治住院患者中符合以下入选标准：(1)有冠脉造影结果；(2)有身高、体重、血生化、血脂等检查结果；(3)除外急性肾功能不全患者。
1.2 方法 收集住院时测定的身高、体重，并据此计算身体质量指数［BMI，体重(kg)/身高(m2)］；记录患者有无高血糖、高血压、高血脂病史。收集住院期间尿常规、血肌酐、血糖、总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白(HDL)、甘油三酯(TG)等。
1.3 冠心病、代谢综合征与慢性肾脏病的定义及诊断标准
1.3.1 冠心病（CAD） 参照“国际疾病分类”第9版(Codes 402)确立的冠心病定义为临床、心电图和实验室检查诊断的心肌梗死；冠状血管造影证实的冠状动脉疾病；接受冠状动脉旁路手术或经皮腔内血管成形术；临床诊断的急性冠状动脉综合征。
1.3.2 代谢综合征 按中华医学会糖尿病分会2004标准［4］定义为：(1)超重和(或)肥胖，BMI≥25kg/m2；(2)血脂紊乱，TG≥1.7mmol/L和(或)HDL<0.9mmol/L(男性)或1.0mmol/L(女性)；(3)高血压≥140/90mmHg和(或)已确诊高血压并治疗者；(4)高血糖，空腹血糖＞6.1mmol/L，餐后2h血糖＞17.8mmol/L和（或)已确诊糖尿病或治疗者。代谢综合征指3项或3项以上异常。
1.3.3 慢性肾脏病(CAD) 慢性肾脏病的诊断和分期标准［5］如下：（1）按CoekeroKGault公式计算肾小球滤过率(GFR)。GFR 60～89ml/（min·1.73m2）为轻度GFR降低；GFR 30～59ml/（min·1.73m2）为中度GFR降低；GFR＜29ml/(min·1.73m2）为重度GFR降低；(2)尿蛋白阳性；其中微量白蛋白尿或临床蛋白尿列入轻度肾损害者。
1.4 统计学方法 在第二军医大学统计学教研室指导下，用Epidata 3.0软件建立冠脉造影病人资料数据库。随访汇总后对原始调查表进行逻辑查错，再录入数据库。数据处理采用SARS软件。按有、无冠心病以及是否合并代谢综合征进行分组，采用卡方检验、CMH检验和Logistic回归分析。
2 结果
符合入选标准的共733例，本研究主要以选择性冠脉造影为诊断依据（任何冠状动脉病变狭窄均≥50%），诊断为冠心病者580例(阳性组),无冠状动脉狭窄者153例(阴性组)。其中冠心病组患慢性肾脏病511例，非冠心病组患慢性肾脏病89例，两组差异有非常显著性（P＜0.001），见表1。
表1 冠心病组与非冠心病组慢性肾脏病发病情况（略）
根据不同肾功能水平与冠脉病变支数分组比较，肾功能损害程度越重，冠脉多支病变发生率越高（γ=0.1911，P<0.001），见表2。
表2 不同肾功能水平冠脉病变程度比较（略）
注：Kendall相关系数(r)=0.1911，P<0.0001
合并代谢综合征患慢性肾脏病313例，非合并代谢综合征患慢性肾脏病198例，两组差异有显著性(P＜0.05),见表3。
表3 合并代谢综合征组慢性肾脏病的发病情况（略）
慢性肾脏病危险因素的多因素回归分析：将单变量统计分析得到的代谢综合征各组成因子肥胖（BMI≥25）、高血脂（TC、TG、LDL）、高血压、糖尿病纳入多元Logistic回归，寻找与慢性肾脏病相关性最密切的因素。结果发现高血糖、高血压、高血脂、肥胖均为慢性肾脏病的独立危险因素，高血糖、高血压为包括轻度肾损害在内的慢性肾脏病的最重要的危险因素，优势比(OR)分别为35.237和38.078，见表4。
表4 慢性肾脏病的影响因素Logistic回归分析（略）
3 讨论
冠心病是一种多危险因素疾病,冠心病的发病与冠状动脉狭窄程度和支数密切相关。流行病学研究已证实冠心病的危险因素有年龄、性别、血脂异常、高血压、吸烟和糖尿病等。本组病例资料显示,冠心病组较非冠心病组慢性肾脏病发病率明显增高，两组差异有非常显著性（P＜0.001），肾功能损害程度越重，冠脉病变支数越多，冠脉多支病变发生率越高（P＜0.001）。说明冠心病与慢性肾脏病显著相关，随着肾功能损害程度加重，冠心病的危险程度也随之增加，与既往研究结果报道慢性肾脏病是心血管疾病的危险因素一致［6,7］。
代谢综合征的最直接后果是心血管疾病的患病率和死亡率显著增加。为评估代谢综合征与心血管疾病的关系，瑞典和芬兰组织了一项大样本研究，代谢综合征患者心血管疾病和脑卒中的风险增加［8］。研究也证实，代谢综合征是糖尿病、冠心病、心血管死亡事件和脑卒中的危险因素［9,10］，代谢综合征患者患冠心病的概率比非代谢综合征患者明显增高［11～13］。近来一些研究发现，代谢综合征会增加慢性肾脏病进展的危险。而冠心病在慢性肾脏病患者中的发生、发展得到了越来越多的关注，因此，代谢综合征、冠心病及慢性肾脏病之间的关系错综复杂。
代谢综合征的中心环节是胰岛素抵抗，非糖尿病患者胰岛素抵抗与慢性肾脏病的风险增加有关［14］。本组病例资料分析结果显示,合并代谢综合征组冠心病患者慢性肾脏病的患病率均显著高于非合并代谢综合征组，说明代谢综合征中各因子并存较各因子单独存在的慢性肾脏病的危险性增加，其中，高血糖及高血压是慢性肾脏病的重要危险因素，与既往的报道基本相符［15］。
本研究主要采用回顾性分析探索冠心病、代谢综合征与慢性肾脏病的关系，为临床研究提供了线索。同时存在以下局限：(1)研究仅选择拟诊冠心病人进行分析，因此不能完全反映普通人群的现状；(2)由于为回顾性横断面研究，尽管已发现冠心病、代谢综合征与慢性肾脏病关系密切,但较难确定它们之间的因果关系；(3)大部分患者未做尿微量白蛋白测定，可能部分轻度肾损害病人分到了无慢性肾脏病组。因此，尚需要更多的前瞻性研究进一步加以证实。
［参考文献］
1 Alberti KGMM,Zimmet PZ.Definition,diagnosis and classification diabetes mellitus and its complication.Diabet Med,1998,15:539-553.
2 Isomma B,Almgren P,Tuomi T,et al.Cardiovascular morbidity and mortality associated with the metabolic syndrome.Diabet Care,2001,24:683-689.
3 Ford ES,Giles WH,Dietz WH.Prevalence of the metabolic syndrome among US adults:findings from the Third National Health and Nutrition Examination Survey.JAMA,2002,287:356-359.
4 中华医学会糖尿病学分会代谢综合征研究协作组.中华医学会糖尿病学分会关于代谢综合征的建议.中华糖尿病杂志,2004,12(3):156-161.
5 National Kidney Foundation.K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease:evaluation,classification and stratification.Am J Kidney Dis,2002,39(2 Suppl 1):1-266.
6 Sarnak MJ,Levey AS,Schoolwerth AC,et al.Kidney disease as a risk factor for development of cardiovascular disease.Circulation,2003,108:2154-2169.
7 Manjunath G,Tighiouart H,Ibrahim H,et al.Level of kidney function as a risk factor for atherosclerotic cardiovascular disease in the community.J Am Coll Cardiol,2003,41:47-55.
8 Zimmet P,Collier G.Clinical efficacy of metformin against insulin resistance parameters:sinking the iceberg.Drugs,1999,(Suppl 1):21,875-882.
9 Lakka HM,Laaksonen DE,Lakka TA,et al.The metabolic syndrome and total cardiovascular disease mortality in middleaged men.JAMA,2002,288:2709-2716.
10 Ninomiya JK,LItalien G,Criqui MH,et al.Association of the metabolic syndrome with history of myocardial infarction and stroke in the Third National Health and Nutrition Examination Survey.Circulation,2004,109:42-46.
11 Chan NN,Chan JC.Asymmetric dimethyl arginine (ADMA):a potential link between endothelial dysfunction and cardiovascular diseases in insulin resistance syndrome? Diabetologia,2002,45:1609-1616.
12 Stuhlinger MC,Abbasi F,Chu JW,et al.Relationship between insulin resistance and an endogenous nitric oxide synthase inhibitor.JAMA,2002,287:1420-1426.
13 Dandona P,Aljada A,Mohanty P,et al.Insulin suppresses plasma concentration of vascular endothelial growth factor and matrix metalloproteinase-9.Diabetes Care,2003,26:3310-3314.
14 Hoehner CM,Greenlund KJ,RithNajarian S,et al.Association of the insulin resistance syndrome and microalbuminuria among nondiabetic native Americans.The InterTribal Heart Project.J Am See Nephrol,2002,13:1626-1634.
15 边琪,袁伟杰,鲁维维，等.代谢综合征及其代谢因子与慢性肾损害相关性的临床研究.中华肾脏病杂志,2005，7(1)389-393.
(编辑：唐 城)
作者单位：116041 辽宁大连，解放军第406医院医务处
200433 上海，第二军医大学附属长海医院心内科