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［摘要］ 目的 通过尿钠肽(BNP)测定，明确肾衰竭患者因水钠潴留、贫血、血压控制不佳等因素，造成左心衰竭。临床上观察透析前后尿钠肽变化。方法 38例患者透析前及气急、胸闷、呼吸困难改善后透析，静脉各采血0.5ml加入DTA(乙二胺四乙酸)抗凝剂。采用美国Blosit(Triagc)心衰测试仪测定对照。结果 38例肾衰透析患者呼吸困难患者31例尿钠肽明显增高。最高＞5000μg/L，透析前尿钠肽(2480.5±1270)μg/L，透析后尿钠肽(1449.8±788.4)μg/L。P＞0.05。结论 尿钠肽是反映左心功能不全地敏感特异性指标。可区分心源性呼吸困难与非心源性呼吸困难。使诊断尿毒症心衰变得客观化，就像诊断肾功能衰竭，测定血肌酐、尿素氮一样直观。慢性肾衰尿钠肽也可增高。该检测在临床上及时，快速容易诊断尿毒症心功能不全方法。
［关键词］ 尿钠肽；心功能不全；肾衰竭；血液透析
慢性肾功能不全终末期，由于水钠潴留，严重肾性贫血，血压控制不佳，动静脉内瘘对心脏影响，造成左心功能不全。临床上表现为严重呼吸困难、胸闷、气促、不能平卧，奔马律，二肺广泛性湿啰音，常与尿毒症合并肺部感染引起呼吸困难，难以鉴别，用血浆尿钠肽(BNP)测定鉴别心源性呼吸困难与肺源性呼吸困难。我院对38例尿毒症呼吸困难患者透析前后测定BNP及心功能测定，肾功能测定对照来探讨BNP临床意义。
1 对象与方法
1.1 对象 在38例尿毒症呼吸困难病例中，男26例，女12例。平均年龄(52.0±18.7)岁，其中原发病因：慢性肾小球肾炎13例，糖尿病肾病11例，高血压肾病9例，梗阻性肾病3例，多囊肾2例。狼疮性肾病与紫癜性肾病各1例。临床上均有呼吸困难、气急、胸闷、不能平卧、二肺广泛性湿啰音。使用费森尤斯4008-B血透机，用F60 Polysufone透析器，流量200～250ml/min，透析3～5h，超滤3～6kg/次，以监视血压为标准，对心衰严重，气急不能平卧呼吸困难患者先单超30min，后再做血透(高血钾患者除外)。
1.2 血浆BNP测定 38例患者(包括透析前及气急、胸闷、呼吸困难症状改善后透析者)，静脉各采血0.5ml加入DTA(乙二胺四乙酸)抗凝剂。采用美国Blosit(Triagc)心衰测试仪测定对照。
1.3 辅助检查 经彩色多普勒证实，38例病人中22例患者血透前检测及18例患者透析后检测对照心功能参数EF、FS得到明显的改善。
1.4 统计学方法 采用χ2检验及t检验。
2 结果
38例尿毒症呼吸困难患者透析前测定BNP最高＞5000μg/L，最低135μg/L，除7例因外周血象不高，床边胸片X线有炎症表现，透析后呼吸困难改善不明显，BNP测定＜300μg/L，排除了心源性呼吸困难。31例尿毒症呼吸困难患者透析后胸闷气促呼吸困难不同程度改善，能平卧。二肺湿啰音减少或消失。体重下降。16例血压增高患者收缩压从175～210mmHg降至130～155mmHg；舒张压从105～120mmHg降至86～100mmHg(P值均＜0.05)31例透析前后BNP测定，差异有显著性。心功能射血分数、心输出量及肾功能透析前后对照，见表1。
表1 透析前后尿钠肽测定及彩色多普勒心动图肾功能测定参数变化 (略)
注：透析前后各组类检测差异有显著性
3 讨论
BNP是由32个氨基酸残基构成的多肽类神经激素主要由心肌细胞分泌。有强大利尿利钠，松弛血管平滑肌和抑制肾素-血管紧张素-醛固酮作用。BNP活性受抑制，促进心衰发生。当心衰恶化时，尽管血浆BNP上升，而肾脏对BNP反应性降低［1］。有学者认为，因BNP通过未确定性质的内肽酶分解，并经肾脏排出体外，因此在慢性肾功能衰竭患者因肾脏代谢功能下降或丧失。血浆BNP不能很好的排出体外，是导致血浆BNP水平升高的原因。尿毒症病人由于高血压、贫血、水钠潴留，均可导致左心功能衰竭，发生呼吸困难，血中BNP直线升高。经过血液透析，清除水分及毒素，心衰症状控制。BNP逐渐下降。
心脏增大或心功能不全患者，血浆BNP水平显著增高，特别是在心衰发生时。与射血分数、心输出量有关。慢性肾功能衰竭患者，有非常高的心血管事件风险。血浆BNP测定也可了解慢性肾功能衰竭患者血透中的心功能状态，避免发生治疗中的误区，也是预测心血管事件死亡的有用参数。有心衰症状，但原因不明者［2］，区分心源性与非心源性心衰患者筛查和诊断，鉴别心衰原因引起的呼吸困难，特别是既有尿毒症心功能不全又有肺部疾患者，同时患者有肺炎或充血性心力衰竭者，其BNP都很高。一般慢性阻塞性肺部疾病(COPD)，BNP为(54±71)μg/L，原发性肺动脉高压(217±38)μg/L［3］，如BNP＞500μg/L基本可肯定心功能衰竭。BNP在100～500μg/L则需结合临床症状体征X线胸片、心动超声图等。凡影响肾功能疾病的均可导致BNP不同程度升高。肾功能不全，肾小球滤过率＜60ml/min，血肌酐＞250μmol/L时，BNP浓度可达300μg/L［4］。而肾性高血压应用血管紧张素转换酶抑制剂则会使BNP降低。β受体阻滞剂、利尿剂也可影响BNP稳定性［5］。从本文统计中最低135μg/L高于正常BNP在100μg/L符合上述观点。BNP也可用于肾衰、心衰患者药物治疗选择及治疗观察。
本文研究结果显示，尿毒症病人出现呼吸困难，用BNP测定可区分心源性呼吸困难或非心源性呼吸困难，最具有敏感性和特异性［6］。使出现心衰诊断变得客观化，就象诊断肾功能衰竭，测定血肌酐尿素氮指标一样直观。临床上数分钟就能得到结果报告。BNP是评价心功能不全的良好无创伤的血液生化指标。可方便提高临床肾内科医生诊断心衰，方便及时治疗病人，值得临床推广应用。
［参考文献］
1 刘运双.尿纳肽的研究发展.国外医学·临床生物化学与检验学分册，2004，1(2)：48-49.
2 Muelley C,Scholer A,Laule-kilian K,et al.Use of B-type natviuvetic peptide in the evaluation and management of acute dyspenea.N Engl J Med,2004,350(7):647-654.
3 Nagaya N,Nishikimi T,Uematsu M,et al.Plasma brain natriuretic peptide as a prognostic indicator in patients with primary pulmonary hypertension.Circulation,2000,102:865-870.
4 Clevico A,Emclin M.Diagnostic ceccuzacy and prognostic velevance of the measurement of cardiac natriuretic peptides;a review.Clin Chem,2004,50(1):38-50.
5 Gegenhuber A,Mueller T,Firlinger F,et al.Time course of B-type natriuretic peptide(BNP)and N-terminal proBNP changes in patients with decompensated heart failure.Fclin Chem,2004,50(2):454-456.
6 Jortani SA,Prabha SD,Valcles R Jr.Strategies for developing biomarkers of heart failure.Clin Chem,2004,50(2):265-278.
(编辑：周 蕊)
作者单位： 200011 上海，上海市第二人民医院血液净化室