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低血糖是糖尿病治疗中最常见的问题，每例糖尿病患者一生要经历数百次有症状的低血糖发作，常因低血糖症而致身心伤害或心理障碍和生活质量低下。因此我们在治疗糖尿病、防止并发症的同时，需尽量避免低血糖发生，现就本院近2年收治的35例低血糖病人的临床资料进行分析。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组病例均符合1997年ADA关于糖尿病的诊断标准，有低血糖症状且空腹静脉血浆血糖均<3.0 mmol/L，男11例，女24例，年龄24～91岁，其中50岁以下5例，51～59岁12例，60岁以上18例，合并糖尿病肾病12例，伴脑血管病11例。
1.2 用药情况 胰岛素治疗8例，磺脲类（其中优降糖2例）12例，磺脲类+二甲双胍7例，磺脲类+α-糖苷酶抑制剂6例，磺脲类+胰岛素1例，不明用药1例。
1.3 诱发因素 进食少或用药后未进食5例，合并糖尿病肾病2例，急性感染2例，新诊断糖尿病用药剂量过大3例，未据血糖及时减少胰岛素3例，活动量过大2例，另18例有其中2种诱因。
1.4 临床表现 不同程度意识障碍15例（其中嗜睡2例，浅昏迷7例，深昏迷6例），14例先后出现烦躁、步态不稳、失语、幻视偏瘫等，6例仅表现为心悸、出汗、乏力等症状。
1.5 治疗及转归 确诊后予50%葡萄糖液40～80 ml静推，纠正低血糖后，继10%或5%的葡萄糖液维持，同时停用原口服降糖药或适当调整原胰岛素剂量，持续血糖监测。治疗过程中6例再次发生低血糖1～4次，血糖均小于2.8 mmol/L，均为大于60岁老年人。最后痊愈30例，自动出院1例，合并多脏器衰竭致死亡2例，低血糖时间过长致不可逆性脑损害2例。
2 讨论
2.1 老年人低血糖的特点 低血糖易发生于老年患者，且症状较重，易反复发生。正常人对血糖下降的早期反应是：升糖激素的分泌，下丘脑—肾上腺素能神经兴奋反应，而老年人应激功能减低，反应迟钝，因此皮质醇、生长激素、胰高糖素和肾上腺素常升高不足或缺乏，同时老年糖尿病往往合并植物神经病变更使外周组织对儿茶酚胺的反应减弱，中枢识别低血糖的能力进一步下降，因此，老年糖尿病人低血糖常表现为不同程度的脑功能障碍。因老年患者合并有肝肾功能损害，对药物的代谢排泄减慢，半衰期延长，使正常剂量的血药浓度增加，又因老年人肝糖原储备减少，发生低血糖后调节功能差，故老年患者的低血糖易反复。
2.2 低血糖易合并脑血管疾病 本组病例中11例同时合并脑梗死，均经CT证实。其中9例为老年患者，考虑低血糖可增加血小板聚集，促进糖尿病血管并发症的发生发展外，在低血糖应激状态中，机体肾上腺素能神经系统功能、交感神经活性增强，导致脑血管痉挛，供血减少而促使脑梗死发生。而老年人多有脑动脉硬化基础，以及糖尿病微血管病变，导致脑循环供血不足，低血糖会进一步影响脑功能，促发脑梗出现。
2.3 胰岛素和磺脲类是引起低血糖的最常见原因 胰岛素治疗糖尿病中发生的低血糖主要是由于饮食、体力活动和胰岛素剂量之间不协调以及未采用个体化治疗所致，因此在治疗随访中应告知患者注射胰岛素后及时进食，体力活动增加，食量不足时应适当减少胰岛素剂量。磺脲类可促使胰岛素分泌，其主要副作用是低血糖，特别见于肝肾功能不全的糖尿病患者，故对老年病人，为避免药物的蓄积作用，减少低血糖反应的发生，最好使用短效磺脲类。且老年人血糖下降力求稳步下降，不宜苛求降至正常范围。对新诊断病例，血糖轻中度升高，而无任何并发症，应予饮食治疗加运动为首选，对不能恢复者才考虑加降糖药物治疗，并以小剂量开始，可减少低血糖的发生。
总之，为减少低血糖的发生和防止糖尿病并发症的发生发展，我们应督促病人监测血糖，调整药物剂量；对合用阿司匹林、心得安等药物者因可能加重低血糖症状，故亦应引起注意。
(编辑：唐 城)
作者单位： 202150 上海，上海市仁济医院崇明分院内科