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1 病例介绍
例1，患者，女,62岁,因“上腹部疼痛伴恶心3天,胸闷、呕吐1天”于2006年6月5日急诊入院。患者1年前查出患有胆囊炎、胆结石,未治疗。3天前出现发作性右上腹绞痛,向右腰背部放射,伴恶心,未吐,进食后疼痛加剧,致畏食。在当地医院查B超示胆囊炎、胆结石;心电图正常。给予抗生素输液治疗效果不佳。近1天患者上腹部憋胀疼痛,呈持续性,阵发性加剧,伴有胸闷、憋气,频繁呕吐。急诊于我院,以慢性胆囊炎急性发作、胆结石收住外科。入院后患者疼痛加剧,胸憋严重,全身出汗,有濒死样感觉，急请内科会诊。查体:T 38 ℃,P 89次/min,R 23次/min,BP 130/75 mmHg。急性痛苦病容,体胖。双肺未见异常。心界不大,心率89次/min,律齐,心音低钝，未闻及杂音。腹部检查发现右上腹饱满，胆囊区腹肌紧张、明显压痛、反跳痛。急查心电图示：Ⅱ、aVF导联呈gR型，Ⅲ导联呈Qr型，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段呈弓背向上型抬高0.10~0.15 mV,T波倒置，Ⅰ、avL、V2~5导联ST段下降0.05~0.15 mV，T波低平，双相。心肌酶：CPK 867 u/L,CPK-MB 56.8 u/L,AST 166 u/L，LDH 643 u/L(正常值CPK 25~192 u/L,CPK-MB 1~25 u/L，AST 1~40 u/L,LDH 114~240 u/L)。心电图有动态演变过程，血清心肌酶高，符合急性下壁心肌梗死的诊断。肝功能检查：ALT 61 u/L，总胆红素41 μmol/L，直接胆红素23 μmol/L，间接胆红素18 μmol/L（正常值ALT 1~40 u/L，总胆红素3~22 μmol/L，直接胆红素1~7 μmol/L,间接胆红素1~15 μmol/L)。血常规：白细胞14.1×109/L，中性粒细胞0.815。床边查B超示胆囊大10.6 cm×4.8 cm，胆囊壁厚0.4 cm毛糙，囊内见数枚结石,大的约2.6 cm×2.5 cm,2.8 cm×2.1 cm,1.7 cm×1.0 cm,另见范围4.2 cm×1.8 cm的弱回声团。胆总管0.7 cm，壁厚毛糙。B超诊断:胆囊炎,胆结石,胆囊内沉积物。符合慢性胆囊炎急性发作、胆石症的诊断。
例2，患者，女,41岁,因“持续性右上腹隐痛,阵发性加剧7天,胸骨后、剑突下绞痛6 h”于2006年6月14日急诊入院。患者于5个月前发现胆囊炎、胆结石。近7天右上腹持续性隐痛,阵发性绞痛,厌油腻饮食，自服消炎利胆片及654-2片可缓解疼痛。6 h前因食用水果后突发胸骨后、剑突下绞痛,继之恶心、呕吐,呕吐为胃内容物,吐后疼痛无缓解,疼痛呈发作性加剧,范围渐扩至心前区、上腹部,并伴有胸腹憋胀,腰背部困痛。入院查体:T 36.1 ℃，P 62次/min，R 22次/min，BP 159/96 mmHg，痛苦病容，全身大汗，四肢末梢发凉。双肺呼吸音清晰。心率62次/min，律齐，心音低钝，无杂音。右上腹压痛，莫菲征阳性，有轻度肌紧张及反跳痛。查心电图示V3~6导联ST段水平下移0.25 mV,T波倒置，呈双肢对称的冠状T波，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.1~0.2 mV,avR导联ST段抬高0.1 mV。心电图有动态演变过程。检验结果:CPK 611 u/L,CPK-MB 62.8 u/L,AST 65 u/L,LDH 225 u/L。床边B超示：胆囊大11.2 cm×5.1 cm，壁厚0.5 cm，胆囊壁与周围粘连，胆囊内可见数枚强回声光团，最大1.8 cm×1.5 cm，后伴声影，随体位改变移动。入院诊断：(1)冠心病,心内膜下心肌梗死;(2)胆囊炎,胆结石。
2例患者入院后经溶栓、抗凝、扩冠、消炎、止痛等治疗后,于3~4周后康复出院。
2 讨论
胆囊炎、胆结石和冠心病都是中老年人的常见病和多发病，而且两者常在同一患者身上出现。因此，以前有学者认为胆囊炎、胆结石病可以引起心脏病。但近几年来，通过一系列的动物实验和临床观察，并未发现胆囊炎、胆结石会导致心脏病，而是发现两病同时存在时，胆囊炎症，胆绞痛发作会引起冠心病的发生。这在医学上称为胆心综合征。引起胆心综合征的机制是：心脏受T2~6脊神经的支配，胆囊受T4~9脊神经的支配，二者在T4~5脊神经处交叉。当胆绞痛和胆囊内压力升高时，可通过脊神经节的神经反射，引起冠状动脉收缩、痉挛、血流量减少，从而导致心肌缺血、缺氧。胆系发生感染时，细菌产生的内毒素，再加上水与电解质平衡失调和酸中毒等因素，可使心肌细胞内的线粒体受损，从而影响心肌细胞的代谢，使心脏的传导系统和自动调节功能出现障碍。胆囊感染和胆道梗阻又可引起内毒素血症，毒素一方面损害血管内皮细胞和血小板，另一方面可以激活凝血系统，产生凝血功能紊乱，导致冠状动脉不完全或完全堵塞。这一系列病理生理改变从而引发心绞痛、心律失常、心肌梗死，甚至猝死的发生。上述2例患者病例特点：中老年女性，都有胆囊炎、胆结石的病史。且胆囊炎症和胆绞痛发作时间较长，未得到及时控制，因此殃及心脏。所以患慢性胆囊炎或胆结石的中老年人，特别是急性发作时，应警惕心肌梗死的发生。尤其是出现疼痛部位扩大，性质改变或加重，且有胸腹憋胀、胸闷、气短、血压下降、心律失常时，应及时进行心电图，心肌酶的检查，明确诊断，以免延误治疗而造成不可挽回的严重后果。
作者单位： 012000 内蒙古乌兰察布，乌兰察布市卫校附属医院内科
(编辑：夏 琳)