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［摘要］ 目的 探讨低分子肝素对急性脑梗死抗凝干预治疗的临床疗效。方法 将48例急性脑梗死患者分为低分子肝素治疗组和对照组(常规治疗组)，每组24例，分别评价治疗前后神经功能缺损评分、检测治疗前后凝血指标和血液流变学指标变化。结果 治疗组总有效率（83.3％）明显优于对照组(58.3％)，神经功能缺损评分改善显著(P＜0.01)，治疗组凝血指标凝血酶原时间、部分凝血活酶活性时间与治疗前比较差异无显著性(P>0.05)，而纤维蛋白原降低(P＜0.05)，血液流变学变化较对照组明显改善。结论 低分子肝素治疗急性脑梗死，有助于神经功能的改善，抗凝作用强，其方法简便安全。
［关键词］ 急性脑梗死；低分子量肝素；抗凝
急性脑梗死在发病后，因本身血管疾病的直接结果使血栓进展而非由于合并的脑水肿或其他原因，致使局灶性脑缺血症状逐渐进展，神经功能逐渐恶化，这种类型的患者占脑梗死患者的26％～43％［1，2］，是脑梗死致残的主要原因之一。为更有效的治疗，本文对低分子肝素治疗急性脑梗死抗凝干预的疗效和安全性进行研究。
1 对象与方法
1.1 研究对象 选择2001年3月～2003年9月在我院住院的急性脑梗死患者48例，男27例，女21例，年龄43～80岁。脑梗死的诊断采用第四届全国脑血管病会议修订标准［3］。全部病例均以头颅CT和(或)MRI 扫描证实，并有明显的神经功能缺损定位体征。将48例患者随机分为治疗组与对照组，每组24例。对照组男13例，女11例。年龄43～78岁，平均63岁；治疗组男14例，女10例，年龄45～80岁，平均66岁。两组间发病时间、年龄、性别及神经功能缺损评分差异无显著性(P＜0.05)。
1.2 诊断标准 (1)符合第四届全国脑血管病会议修订的脑梗死诊断标准；(2)起病6 h后症状仍在进展，神经功能缺损评分较发病3 h评分增高3分或更多，发病＜24 h，至少一肢肌力3级，无意识障碍；(3)CT排除脑梗死后出血，未见到与体征相关病灶；(4)除外TIA和心房纤颤；(5)无出血性疾病或出血倾向；(6)未用抗凝剂、血小板抑制剂。
1.3 治疗方法 对照组给予常规治疗，包括控制血糖、血压，使用甘露醇、胞二磷胆碱、血塞通等；治疗组在常规治疗基础上于入院当日加用低分子肝素(LMWH 杭州赛诺菲民生制药公司产品)0.4 ml，腹部皮下注射，每12 h进行1次，连用10天，监测治疗组治疗前、后凝血及血流变情况。观察皮肤黏膜、颅内出血情况，10天内复查CT。按第四届全国脑血管病会议修订的脑卒中神经功能评分标准和疗效判断标准进行疗效判定。
1.4 统计学方法 计量资料差异显著性检验采用t检验，计数资料差异显著性采用χ2检验。
2 结果
2.1 疗效 治疗组4周后疗效：基本痊愈5例，显著进步9例，进步6例，无变化3例，恶化1例，死亡0例，有效率83.3％；对照组4周后疗效：基本痊愈3例，显著进步4例，进步7例，无变化8例，恶化2例，死亡0例，有效率58.3％。治疗组与对照组疗效比较：治疗4周后神经功能缺损评分，治疗组显著低于对照组；有效率(83.3％)高于对照组(53.8％)，P＜0.01。见表1。 表1 两组神经功能缺损评分比较 注：治疗组与对照组比较，*P＜0.01
2.2 血液指标 治疗后凝血酶原时间(PT)、部分凝血活酶活性时间(APTT)与治疗前比较差异无显著性(P＞0.05)。而纤维蛋白原(FIB)明显降低，差异有显著性(P＜0.05)。见表2。
2.3 血液流变学指标比较 治疗组治疗后各项指标显著改善，差异有显著性(P＜0.05)，对照组无显著变化。见表3、表4。表2 治疗组治疗前后凝血指标变化表3 治疗组治疗前后血液流变学检验结果表4 对照组治疗前后血液流变学检验结果
2.4 不良反应 治疗组仅发现1例皮下出血点，无颅内出血，肝肾功能、血糖、血常规均无明显变化，10天后颅CT检查均无出血改变。
3 讨论
近年来研究提示，由缺血半暗带发展为脑梗死是一个动态的演变过程，血栓进展是急性脑梗死基本机制之一。脑梗死超早期溶栓治疗，疗效显著，但发病时间限定在6 h以内。对脑梗死进展性溶栓治疗的疗效、安全性意见并不一致［4，5］。
有效的抗凝治疗是急性脑梗死治疗过程中的一个重要环节。近年来，低分子肝素因其较好的生物利用度、高效的抗凝活性和安全性，被越来越广泛地应用于缺血性脑梗死治疗。低分子肝素是由普通肝素经化学或酶降解后的衍生物，相对分子质量平均为4000～6000，其主要作用机制：(1)通过抗Xa 因子活性，具有抗血栓作用。LMWH 催化AT-Ⅲ抗FⅡa，分子量降低后抗FⅡa 活性减弱，但抗Xa 因子作用不受影响。(2)因分子量小，不能被在血栓形成中血小板释放的血小板因子4(PF4)中和，使抗凝效果更佳。(3)促进内皮细胞释放纤溶酶原激活物(CPA)和前列环素样物质，激活纤溶酶原为纤溶酶而增强纤溶［5］，通过增强体内纤溶酶活性，降低血小板聚集力的作用。因此，不明显延长PT时间，出血副作用小。另外还能改变血液黏稠度，促进血液流动，增强细胞表面电荷，从而增强抗凝聚和抗血栓作用。脑梗死后反映高凝状态的指标，如凝血酶—抗凝血酶Ⅲ复合物(TAT)及凝血酶原断片(F1+2)显著增高，抗凝治疗可降低这些指标，改善高凝状态，改善缺血半暗带区的血液供应［6］，阻止梗死的进一步扩大，使神经功能缺损得到恢复。本文资料显示，治疗组用药3天神经功能缺损评分有所减少，第7、14、28天明显降低(P＜0.01)。对照组用药3、7天评分仍有增高趋势，第14、28天评分才逐渐下降。治疗组有效率明显优于对照组，神经功能缺损得到有效控制和部分改善。治疗组血液检验结果显示，治疗后纤维蛋白原、血液流变学均较治疗前明显降低，差异有显著性。提示低分子肝素可有效改善神经功能缺损，抗凝性强并降低血黏度，减少血管阻力，改善血流量，保护神经原作用。
研究证明LMWH治疗缺血性脑梗死可以改善6个月时的预后［7］，故笔者认为LMWH 治疗急性脑梗出于同理亦是安全可靠有效的方法，有临床推广价值。
［参考文献］
1 Castillo J，Davalos A.国外医学·脑血管病分册，2000，8:109-111.
2 Castillo J.Deteriorating stroke:diagnostic criteria，predictors，mechanisms and treatment.Cerebrovase Dis，1999，9(suppl3):1-8.
3 中华神经学会.脑血管疾病分类诊断、临床疗效评定标准.中华神经科杂志，1996，29:376-381.
4 贺茂林，陈清棠，王朝霞，等.尿激酶静脉溶栓治疗6小时内急性动脉系统脑梗死初步临床观察.卒中与神经疾病杂志，1999，4:202.
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7 房容娟，何益平，朱敏，等.低分子量肝素的临床应用.中华实用内科杂志，1999，19:564-565.
(作者单位： 250012 山东济南，济南市民族医院
(编辑：唐 城)