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［摘要］ 目的 总结糖尿病患者急性心肌梗死（AMI）误诊的经验教训，减少误漏诊，提高抢救成功率。方法 分析12例被误漏诊的糖尿病AMI患者的病历资料，查找和总结误漏诊的原因。结果 12例被误漏诊的糖尿病AMI患者占同期该类住院患者的41%（12/29），AMI被延误诊断的时间为6~12 h，误诊的原因和疾病有：无胸痛者3例被漏诊，疼痛不典型误诊为急腹症2例，以呼吸困难、神志障碍、心力衰竭、休克等为突出表现而误诊为其他疾病者共7例，其中被误诊为支气管哮喘1例，急性脑血管疾病2例，糖尿病高渗性昏迷1例，急性左心衰竭2例，感染性休克1例。结论 糖尿病患者发生AMI时容易被误诊，应提高警惕。
［关键词］ 糖尿病；急性心肌梗死；误诊
1999年1月~2006年4月我院共收治了糖尿病AMI患者共29例，其中12例发生了误漏诊，误诊率高达41%。现将其误诊原因分析如下，并总结误漏诊的经验教训，供同行借鉴。
1 资料与方法
1.1 一般资料 12例被误诊的糖尿病AMI患者全部为住院病人，其中男8例，女4例，年龄51~76岁。糖尿病病史6个月~10年，2例采取控制饮食及运动疗法，7例口服降糖药物治疗，3例注射胰岛素治疗。入院时症状：疲乏心悸3例，呼吸困难3例，神志障碍（淡漠、嗜睡及浅昏迷）4例，胸痛7例，上腹部疼痛伴恶心呕吐2例，血压低于90/60 mmHg者1例，肺部听诊有啰音者4例。从症状发作到入院时间3~10 h。指血糖8.9~36.8 mmol/L，有6例立即做了心电图（ECG）检查，其中1例T波高尖，ST段普遍压低2例，完全性左束支传导阻滞2例，相邻两个导联ST段抬高0.1~0.2 mV者1例。3例有频发性室性早搏，2例入院时做了头颅CT检查显示为腔隙性脑梗死。所有病例在入院时第一诊断中均未考虑到AMI并进行针对性AMI的特殊治疗。因治疗过程中病情不缓解，全部病例均补做和复查了ECG，并检查了心肌酶谱和肌钙蛋白Ⅰ。
1.2 AMI诊断标准［１］ （1）具有冠心病危险因素；（2）典型胸痛表现；（3）ECG上呈心肌缺血、急性损伤及病理性Q波改变，其演变过程符合AMI的ECG变化规律，（4）肌钙蛋白Ⅰ阳性或心肌酶升高，CKMB升高达正常上限2倍以上，并符合AMI演变规律。（3）、（4）条为诊断AMI的必备条件。
2 结果
12例经积极治疗后7例好转出院，4例死亡。住院死亡率33%。AMI被延迟诊断时间为6~12 h，被误诊的原因和疾病如下：3例无明显胸痛者被漏诊，2例以上腹部疼痛、恶心、呕吐为突出表现者被误诊为急腹症。以神志障碍为突出表现和头颅CT异常者被误诊为急性脑血管疾病，漏诊AMI 2例。以呼吸困难、喘憋为主要表现者误诊为支气管哮喘1例，以血糖显著升高、浅昏迷为主要表现误诊为糖尿病高渗性昏迷1例，以心悸、呼吸困难和肺部啰音为主要表现误诊为急性左心衰2例，以呼吸困难、肺部啰音和血压降低为主要表现被误诊为肺部感染、感染性休克1例。
3 讨论
3.1 误诊原因分析 糖尿病除因糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱而导致的“三多一少”症状外，其急、慢性并发症对机体各器官、系统病变尤为重要。冠心病、脑血管疾病常常与糖尿病相伴发生或并存。因此近年来一直有糖尿病是心脑血管疾病的高危因素的说法。由于患者受损脏器多、表现复杂，因此糖尿病患者发生AMI时常因表现不典型而被误诊和漏诊，贻误宝贵的抢救治疗时机。从本文资料来看，糖尿病患者发生AMI时被误诊的原因有如下几种。
3.1.1 无痛性AMI 糖尿病患者常有神经痛觉纤维受损，在发生AMI时造成无痛或痛阈显著升高［2］；老年人对疼痛的敏感性和反应性下降，心肌梗死灶小而无痛，AMI时心排量下降导致脑血循环障碍或并发脑血管疾病时，患者对疼痛的感觉有障碍，同时对疼痛描述不清等种种原因导致了无痛性心肌梗死。
3.1.2 胸痛不典型 AMI时酸性代谢产物刺激交感神经传入纤维产生痛觉向T 1~10脊神经支配的部位放射引起异位疼痛有：上腹部疼痛，颈部及肩背部疼痛，口腔及颌面部疼痛［3］。
3.1.3 未及时做心电图或心电图不典型 ECG对部分AMI具有确诊价值，但常常因为未及时做该项检查而使诊断被延误。另外也有相当一部分AMI可因ECG表现不典型而给诊断造成困难。如无Q型及ST段不抬高型AMI，右室梗死，正后壁心肌梗死，再次心肌梗死，原有左束支传导阻滞等均可使常规12导联ECG不典型，AMI的超急性期可仅有T波高尖，对于这些情况医生应不断总结和积累经验，根据患者的病情及时复查ECG，必要时加做相关的导联，更重要的是要及时查心肌酶学指标和肌钙蛋白，以便对ECG诊断AMI的缺陷进行补充。
3.1.4 多种疾病并存，症状互相掩盖或某一症状较突出 重症糖尿病患者常有并发症或有多脏器损害，如同时伴急性脑血管疾病或AMI时心功能骤然毁损使大脑血循环障碍时均可出现神志异常。AMI时可能以急性左心衰、休克等为突出表现，医生不仔细或缺乏经验是可能只对这些症状进行诊断和治疗，心肌缺血的胸痛、胸闷、呼吸困难与支气管哮喘、自发性气胸的呼吸困难表现相似，且都具有突发性的特点，因此容易误诊。
3.2 经验教训 AMI是临床上危及生命的危重之一，抢救AMI时应树立“时间就是心肌，时间就是生命”的理念，要采取一切措施尽早开通梗死相关血管，延误诊断与治疗后果是严重的。为减少糖尿病
患者AMI的误诊，以下几点值得注意：（1）要有糖尿病是心血管的高危（或等危）因素的意识，对糖尿病患者突发性胸痛、心悸、呼吸困难、意识障碍、休克等要高度怀疑发生AMI的可能。（2）对糖尿病患者尤其是有AMI可能表现者均要及时做心电图检查，对ECG异常或高度怀疑AMI而ECG表现又不典型者，应及时做心肌酶学和肌钙蛋白检查。（3）对重症糖尿病患者不能只满足于某一突出症状、体征或某一系统疾病的诊断，应进行全面细致的检查，以免漏诊。
总之，糖尿病患者发生AMI时表现复杂而又不典型，容易误诊，医生应努力掌握好糖尿病、冠心病及其他相关的知识，不断总结和积累经验，提高糖尿病患者AMI的诊疗水平。
［参考文献］
1 王吉耀，廖二元，胡品津.内科学.北京：人民卫生出版社，2004，245-284.
2 刘新民.实用内分泌学.北京：人民军医出版社，1997，330-335.
3 陈在嘉，徐义枢，孔华宁.临床冠心病学.北京：人民军医出版社，1994，269-273.
作者单位： 638300 四川岳池，岳池县人民医院内科
(编辑：田 雨)