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血管迷走性晕厥(VVS)是临床最常见的晕厥类型,1932年Lewis提出这一命名后沿用至今。据统计约有40%以上晕厥属于VVS，其病理机制复杂多样，导致诊断、治疗相对比较困难，近年国内外学者做了大量研究，本文就其发生机制、临床特点、诊断与治疗等方面的研究进展进行概述。
1 发病机制
VVS发病机制非常复杂，1986年Kenny首次用直立倾斜试验诱发晕厥，研究VVS发生机制，近年有许多学说。
1.1 激发机制 激发机制就是经典的Bezold-Jarisch反射学说，是一种负反馈环的紊乱，是传统的最常用于解释VVS的触发机制模式。正常人由平卧转为立位时由于重力作用，约有300～700 ml血液积于腹部与下肢，静脉回流减少，心室充盈量减少，从而减少了与脑干迷走被核直接联系的心室后下壁心脏机械受体压力感受器的激活，反射性增加了交感输出，使心率加快，外周血管阻力增加，维持了血压稳定。VVS患者直立位初期回心血量减少，心室充盈下降，但是引起心室强烈收缩，造成空排效应，刺激左室后下壁的机械感受器，使迷走神经传入信号增强，引起外周血管阻力下降，心率减慢，重者意识丧失，晕厥发作。国内外均有学者通过超声心动图观察到，在HUT诱发晕厥时，阳性组左室收缩末期和舒张末期面积均明显减少，短轴缩短分数增加。这表明心室容量减少和心室的强烈收缩起到重要作用［1，2］。
1.2 交感神经活性改变 有研究发现［3］VVS病人晕厥前血浆儿茶酚胺水平增高，交感活性增加，而晕厥时交感神经活性突然下降。在倾斜试验中，血浆肾上腺素和去甲肾上腺素的改变导致晕厥发生，可以说明交感神经对血管扩张的反应导致心肌自律性发生改变。有学者甚至记录到VVS发作中，交感神经通道中断。而Wieling等［4］认为在VVS中不能维持血管舒缩的关键因素，是交感神经对肌肉输出作用的减弱。
1.3 中枢神经系统活动调节剂 在VVS中有许多中枢神经系统活动调节剂起到重要作用，包括5-羟色胺、阿片样物质。Theodorakis等［5］对126例VVS患者研究结果显示，中枢5-羟色胺系统反应增强，从而导致交感神经撤退，由此推测VVS的发病涉及中枢5-羟色胺系统的激活。VVS中β-内啡呔水平增加且阿片受体拮抗剂nalxone使心肺压力感受器兴奋导致交感活性增强［6］，但注射没有影响血管迷走性反应［7］，提示β-内啡呔不是导致VVS的唯一途径。
1.4 体液调节 主要是肾素-血管紧张素系统。张静梅等［8］发现晕厥发作时，病人血压显著降低，血浆肾素、血管
紧张素及醛固酮迅速增加，明显高于未发作晕厥的病人和正常人，这些表明该反应不是引起晕厥的直接原因，而是对血压下降的代偿。
1.5 血管内皮功能异常 由于内皮细胞对血管的舒缩功能具有重要的调节作用，血管内皮功能异常与VVS的发生关系密切相关［9］。有学者推测，血管内皮功能调节异常和自主神经功能异常可能共同参与了VVS，两者可能存在相互作用，倾斜试验阳性组倾斜后，血浆内皮素显著高于基础水平。贾庆三指出［10］，血管内皮细胞产生NO功能增强及血管平滑肌细胞对NO的敏感性增强，引起平滑肌舒张，可能是VVS的发病机制之一。
1.6 腺苷 是多种器官系统中调节重要生理反应的一种内源性核苷，可以通过激活心血管传入神经而增加交感性，引起心率增快，收缩压升高，所以人们认为腺苷可能是VVS中一个重要的内源性调节剂。
总之，VVS的机制相当复杂，有关前负荷降低、交感和副交感的调节以及血管扩张之间的相互作用关系仍不明确，还有待进一步研究。许多潜在的中枢和外周的触发因素已得到证实。
2 临床表现
VVS主要表现是反复发作的原因不明的晕厥，主要临床特点是：多见于青春期，男女比例1∶2～3，病程长短不等，发作次数可一至几十次不等，每次发作持续时间约5 min，晕厥前多有明显诱因，如：长时间站立、洗澡、见血、情绪紧张、悲痛、饥饿等，晕厥发作前有疲乏、头晕、打哈欠、面色苍白、视物模糊、眼前发黑、恶心、呕吐、多汗，少数可有胸闷、心悸、头痛、耳鸣、腹痛等先兆表现，发作时不伴肢体抽搐和肌张力改变，发作后多数患者会出现乏力、精神差、头痛等晕厥后状态。主要的特征是血压下降，但以上症状多能自行恢复［11］。VVS大部分不会对身体造成伤害，但患者在精神和身体上会受到间接的伤害，临床上发现许多患者因此不能正常上学和参加社会活动。
3 诊断
直立倾斜试验(HUT)是目前国内外公认的诊断和鉴别诊断VVS的主要方法，由特制的倾斜台和踏足板构成，通过Bezold-Jarisch反射机制诱发晕厥。美国心脏病协会和中华心血管病杂志编委会分别于1996年和1998年制订了HUT用于诊断VVS的建议。进行HUT的适应证为：(1)反复晕厥或接近晕厥者；(2)一次晕厥发作但从事高危职业者。
目前常用的有基础倾斜试验和药物倾斜试验。有报道前者敏感度为30%～85%，特异性80%～90%，阳性率80%～100%［12］。由于试验方案没有标准化，所以各研究中倾斜角度和持续时间并不相同，目前多采用ACC和AHA推荐的技术规则，采用60°～80°的倾斜角度和30～45 min的持续时间。为了提高HUT敏感性，可用药物激发，国内外多采用的药物激发试验为异丙肾上腺素多阶段刺激试验，该法高效、安全，广泛用于VVS的诊断，但不适用于心绞痛、严重心律失常、肥厚性心肌病和服用β受体阻滞剂的患者。因此，近年有学者应用硝酸甘油和腾喜龙。Raviele等［13］对40例患者和25例对照进行硝酸甘油和异丙肾上腺素倾斜试验比较，阳性结果为78%比50%，阴性结果为22%比32%，认为硝酸甘油倾斜试验有更高的敏感度和可行性。国内学者在对儿童不明原因晕厥进行研究中，在国际上率先发现对不明原因晕厥的儿童先行基础直立倾斜试验，阴性者使患儿仍直立在倾斜床上舌下含硝酸甘油直立，再持续观察至出现阳性反应或含药后20 min的试验方法，能将HUT的诊断敏感性提高至80%左右，且未发现其他明显不良反应［14］。证明该方法具有简单、易行、安全、可靠的特点，其敏感性、特异性均较高。腾喜龙是一种乙酰胆碱酶抑制剂，通过阻滞心脏和外周血管系统中乙酰胆碱的降解而增强迷走神经传出反应，诱发晕厥。Voic等［15］对54例基础倾斜试验阴性的晕厥患者分别给 25例注射腾喜龙，29例注射异丙肾上腺素后，倾斜试验阳性结果为24%比8%。Lurie等［16］的研究也表明，腾喜龙倾斜试验提高了敏感度，可与异丙肾上腺素倾斜试验相比，特异性保持在95%左右，并有助于鉴别患者属于血管抑制型、心脏抑制型，还是混合型。
VVS与其他原因导致的晕厥，如心源性晕厥、神经源性晕厥、代谢性晕厥及精神性晕厥、体位性心动过速综合征、直立性低血压等的鉴别诊断很重要，防止漏诊和误诊，因为这几种疾病的发生机制及治疗的原则不尽相同［17］。
鉴于VVS在晕厥患者中的高比率，对于有明显的晕厥诱因、晕厥前有头晕、恶心、多汗等前驱症状者，尤其是青春期的女孩，经心脏及神经检查无异常，均应考虑VVS，给予治疗。
4 治疗
由于VVS病生理机制尚不清楚，目前缺乏有效的治疗手段，反复发作的VVS应予治疗，对于特殊职业者，如：高空作业、司机等也应干预治疗。近年来，不少学者提出许多治疗方案，多属经验性治疗，大致分三类：一般治疗、药物治疗、起搏治疗。
4.1 一般治疗 鼓励病人充分补水，适当增加钠盐摄入，避免诱因，心理调节，消除顾虑及紧张情绪，进行体位训练，即靠墙直立训练，逐渐延长站立时间等。
4.2 药物治疗 各种药物主要针对促发VVS的各个环节，主要有以下几种：
4.2.1 β受体阻滞剂 是治疗VVS的一线常用药。现已证明VVS发生前肾上腺素水平增高，β受体阻滞剂可阻滞其作用。Mahanonda等［18］对42例VVS病人随机使用阿替洛尔或安慰剂治疗，1个月后复查HUT，两组有效率分别为62%和5%，阿替洛尔组明显优于对照组。Cox等［19］对118例病人服药随访28个月，复发率10%。
4.2.2 α受体激动剂 通过加强外周血管收缩和减少静脉血管容量发挥治疗作用。Ward等［20］将16例病人采用交叉设计方法，随即用甲氧氨福林或安慰剂治疗，显示治疗组症状明显改善。但在另一项试验中另一个α受体激动剂Etilefrine未显示出同样的效果［21］。目前采用选择性α1受体激动剂Midodrine。
4.2.3 盐皮质激素 如氟氢可的松通过增加肾脏对钠盐的重吸收来发挥扩容作用，此外还影响压力感受器的敏感性，降低副交感活动，达到治疗VVS的目的。Scott等［22］研究了58例患儿，倾斜试验均为阳性，分别给予阿替洛尔和氟氢可的松，应用后者的48例患儿均得到治愈或改善。但是氟氢可的松有高血压、充血性心衰、体液潴留、低血钾等不良反应，此药仅用于儿童。
4.2.4 5-羟色胺重吸收抑制剂 阻断5-羟色胺对交感活性的抑制作用，达到预防和治疗晕厥的作用。Girolamo等［23］对68例其他药物治疗无效的VVS患者应用随机双盲、安慰剂对照的方法，给予盐酸帕罗西汀或安慰剂治疗，1个月后倾斜试验阴性率分别为61.8%和38.2%，复发率17.67%和52.9%。但应注意该类药有焦虑、乏力、失眠、头痛等不良反应。
4.2.5 其他 一些药物，如抗胆碱能药、茶碱类、依那普利、安定、维拉帕米、丙吡胺等，也对VVS有效［24］。
尽管药物治疗试验较多，但是病例数均较少，尚缺乏大规模临床研究，且用药治疗时间也未确定，故疗效尚不肯定。
4.3 起搏器治疗 药物治疗无效的VVS，如发生严重的心动过缓，植入永久性起搏器治疗是一种有效的方法，但是该治疗的价值仍有争议。北美VVS起搏器治疗研究组采用随机、对照、前瞻性研究，表明安装永久性起搏器可以减少VVS患者晕厥的发生，尤其对于心脏抑制型VVS患者更适合起搏器治疗。北美起搏器治疗VVS研究(VPSⅠ)，随机将42例VVS患者用双腔起搏器或药物治疗，前者有6/27例复发，而后者19/27例复发［25］。晚近，北美起搏器治疗VVS研究(VPSⅡ)，将100例VVS患者采取随机、双盲的方法分别接受双腔起搏器或仅有感知功能而无起搏功能的起搏器治疗，结果表明，起搏器治疗没有减少VVS患者再发晕厥的危险，并由于治疗的微弱有效率和并发症的危险，故起搏器治疗不推荐作为VVS的一线治疗［26］。目前为确定新型起搏器治疗VVS的疗效，正在进行大规模的多中心研究。起搏器治疗的高成本也是临床需要考虑的问题，Mitton等［27］对植入起搏器的病人进行成本-应用分析，结果支持起搏器治疗有好的成本-应用比率。
总之，VVS发病机制复杂，目前认为是自主神经调节功能异常、迷走张力发射性增高所致。针对不同环节β受体阻断剂、α受体阻断剂、抗胆碱能药物等对VVS的治疗和预防有一定作用，起搏器目前主要用于治疗心脏抑制型VVS，随着其发展和改进，起搏器有着很好的应用前景。VVS的许多有关机制、治疗方法等尚无充分证据，还有待于进一步深入探讨。
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作者单位： 300270 天津，天津市大港医院内2科
(编辑：丁剑辉)