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1 病历摘要
患者，男，71岁，农民，因“四肢水肿3个月，骨关节疼痛2个月，咳嗽、咳痰2周”收住院。四肢水肿为指凹性，昼轻夜重。胫腓、踝、桡、尺及腕骨骨关节疼痛呈对称性，无红肿。日常活动无胸闷憋气。既往有慢性支气管炎、冠心病病史。有长期大量吸烟史。入院前45天曾为此于外院住院治疗，入院时查血红蛋白、血浆白蛋白正常，入院后监测血红蛋白及血浆白蛋白呈进行性下降至低于正常值。外院检查肝肾功能、血尿酸、心肌酶、电解质、甲状腺功能、免疫球蛋白、补体及C-反应蛋白正常，抗“O”、类风湿因子、HLA-B27、RA33抗体、环瓜氨酸肽抗体、角蛋白抗体、狼疮细胞、抗核抗体、抗硬皮病-70抗体均阴性，血沉稍快，尿蛋白阴性，无管型尿。X线胸片提示慢性支气管炎。诊断特发性水肿、良性关节痛，给予利尿、激素及非甾体类药物治疗效果欠佳。我院检验肿瘤相关系列提示癌胚抗原略高于正常值。超声心动图提示冠心病，主动脉瓣Ⅱ度返流。心电图提示心肌缺血。泌尿系统彩超提示前列腺轻度增生。腹部彩超提示肝囊肿、左肾囊肿。四肢血管彩超未见静脉血栓、静脉炎、静脉瓣功能不全等。双手掌、双膝及双踝摄X线片提示双胫腓骨下段骨膜增生。X线胸片提示右肺门影增大，建议CT检查。肺部CT提示右上肺癌，纵隔淋巴结转移并阻塞性肺炎。
综上所述，可除外心源性、肝源性、肾源性、营养不良性、结缔组织疾病、变态反应性、内分泌性、炎症性及血管性水肿；可除外感染性关节病、代谢性关节病、变态反应及免疫反应性关节病、内分泌障碍、营养代谢障碍性关节病引起的骨关节疼痛；考虑为肺癌所致四肢水肿及骨关节疼痛。
2 讨论
肺癌为我国最常见的恶性肿瘤之一，近年来其发病率和死亡率均有明显上升趋势。在城市肺癌死亡率已上升至首位［1］。肺癌的早期诊断是提高远期生存率和降低死亡率的关键［2］。肺癌的非转移性肺外表现，有时出现在呼吸道症状之前［3］，故对以非呼吸系统为首发症状就诊者，要特别警惕，否则易忽视而误诊。
肺癌的外在表现多种多样，主要有内分泌和代谢异常、杵状指（趾）和肺性骨关节病变、皮肌炎、色素沉着和肌肉神经病变以及心血管系统表现及血液系统改变等［4］。
本例肺癌早期即出现了癌块压迫阻塞上、下腔静脉引起上、下腔静脉阻塞综合征。上腔静脉综合征的临床表现多为头痛、眩晕、眼睑水肿，头、颈、胸及上肢充血，胸壁浅表静脉扩张；下腔静脉阻塞综合征的症状和体征与下腔静脉阻塞的部位或水平有关，若发生在下腔静脉的上段，则出现明显的腹水，双下肢水肿相对不明显；阻塞如发生在下腔静脉的中段，则下肢水肿伴腰背部疼痛，阻塞如在下腔静脉的下段，则水肿仅限于两下肢。本病例早期即出现了四肢水肿。有文献报道3%～15%原发性肺癌并发上腔静脉阻塞综合征［5］，关于原发性肺癌并发下腔静脉阻塞综合征的报道尚不多见。
本例肺癌在出现癌块压迫阻塞上下腔静脉后又出现了肺性骨关节病的表现。肺性骨关节病的临床表现多为骨关节的灼热、疼痛，可见骨骼增大［6］，常累及胫腓骨、桡骨及尺骨，常两侧对称性受累，而肱骨和股骨受累的机会较少［7］，且不易被激素及非甾体类药物所缓解。据文献报道肺性骨关节病的X线特征是双侧长管状骨对称性的层状或花边状骨膜增生，越是向骨干的远端，骨膜增生越明显，短状骨如指、趾骨也可发生，但较轻微［8］。本例经双手掌、双膝及双踝摄X线片提示双胫腓骨下段骨膜增生，激素及非甾体类药物治疗效果不理想。此与本例症状相同。其发生可能与肺癌异常位分泌生长激素有关，或神经血管系统特别是与迷走神经有关，但尚无统一认识［9］。
从本例癌块压迫阻塞上下腔静脉及肺性骨关节病的症状出现时间与肺部检查时间来看，说明肺外表现可早于肺癌确诊。
综上所述，肺癌的肺外表现各异，认识肺癌的肺外表现，可减少漏诊、误诊，有助于肺癌的早期诊断和早期治疗，提高生存率。
【参考文献】
1 周有尚.中国1990-1992年肺癌死亡率死亡流行分析.中国肿瘤,1997,6（9）:3-8.
2 廖美林,徐昌文,曹毓芬,等.肺癌高危因素及早期发现的调查.中华结核和呼吸杂志,1990,13（3）:141-143.
3 罗慰慈.肺癌引起的非转移性肺外表现.中华结核和呼吸杂志,1990,13（3）:174-176.
4 黄席珍,罗慰慈.肺癌的肺外临床表现.实用内科杂志,1986,6:132.
5 张安泽,柴静.肺癌并上腔静脉综合征48例临床分析.济宁医学院学报（临床医学专辑）,1993,16:56.
6 陈国领.肺性肥大性骨关节病2例报告.中华放射学杂志,1981,2（1）:86.
7 周灌河.肺性肥大性骨关节病1例.中华放射学杂志,1993,13（10）:677.
8 陈彬,孙戈新.肺癌伴肥大性骨关节病10例X线分析.吉林医学,1999,20（6）:343.
9 Leung FW,Williams AJ, Fan P, et al. Indomethacin the rapy for hypertrophic pulmonary osteoarthopathy in patients with bronchogenic carcinoma.West J Med,1985,142:345.
作者单位：300142 天津,解放军第254医院干三科